颈内静脉置管术操作要点.docx

颈内静脉置管术操作要点颈内静脉置管的置管留置时间长于股静脉置管及锁骨下静脉置管，且并发症相对较少。KDlGO指南明确提出颈内静脉置管是首选的置管途径，但对于有明显的充血性心力衰竭及呼吸困难不能平卧位的患者除外。有条件的医院可采用超声引导下穿刺，提高首次穿刺成功率的同时还可减少穿刺并发症。颈内静脉起源于颅底，全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。【穿刺入路】颈内静脉穿刺点的选择较多，这里按临床上常用的三种颈内静脉穿刺进行介绍，即颈内静脉中位入路、后位入路及下位入路。1.颈内静脉中位入路是临床上最常用的穿刺方法。在锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点进针，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。进针时针体与皮肤呈30。35。，指向同侧乳头，进针深度L52.5cm。若试穿不成功，将穿刺针推到皮下，调整方向向外偏斜10°或逐步往外穿刺，常能成功。若遇到短颈或肥胖体型患者，可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志。穿刺时左手拇指按压，在其上方1L4CIn处进针，针尖朝向同侧乳头，深度23cm即可进入颈内静脉。2 .颈内静脉下位入路下段颈内静脉较粗大，此处穿刺成功率大。进针点在胸锁乳突肌三角顶点的下方，针体与中线平行,与皮肤呈30。40。，深度23cm即可进入颈内静脉。3 .颈内静脉后位入路在胸锁乳突肌的后缘中下1/3交点处作为进针点。针体与皮肤呈15。20。，针尖朝向胸骨上切迹，深度一般45cmo【操作方法】1 .体位患者去枕平卧，使用TrendelenbUrg体位（头低足高15030°）,头储向对侧面约45。o2 .穿刺前准备颈部皮肤消毒、铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。用稀释肝素生理盐水冲洗管腔及穿刺针。3 .穿刺确定穿刺点，用1%利多卡因局部麻醉，5ml注射器试穿成功后，改用16G穿刺针连接注射器，按试穿成功的进针轨迹，穿刺针进入皮后，保持注射器负压，缓慢进针、推针直至抽到静脉回血。4 .插入导丝、留置撒去注射器，从针头处插入导丝，缓慢送入，约20Cm即可。不宜过深，以防导管尖端刺激心脏诱发心律失常。退出穿刺针，留置导丝。5 .插入扩张管绷紧皮肤，沿导丝插入扩张管，插入深度约为扩张管的1/3。推进扩张管时，动作要缓慢、轻柔，遇到阻力时不可用蛮力，以防穿破纵隔出现纵隔血肿。整个过程，要保持导丝末端露出扩张管。6 .插入、调整留置导管沿导丝方向插入留置导管，拔出导丝，用5ml注射器分别连接导管动静脉腔，回抽顺畅无阻力，并可见暗红色血液。若回抽不畅，说明留置导管位置不良，管腔开口贴壁，可以进行顺时针90°或180。旋转调整，调整后触摸皮下有无打折。最后用稀释的肝素生理盐水连接导管动脉腔及静脉腔，按照刻度封管。固定导管双翼，无菌敷料覆盖创口。7 .术后检查条件允许的可以拍摄X线胸部正位片，了解导管尖端位置，一般位于上腔静脉，同时可排除气胸、纵膈血肿等。【操作流程】以右颈内静脉穿刺为例。1 .体位及穿刺前准备患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°15°；常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。2 .穿刺点局部麻醉用0.5%1%利多卡因做穿刺点局部麻醉。3 .穿刺用注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°45。（如果患者较胖，进针角度应酌情增大），缓慢进针。进针点如果在胸锁乳突肌中间，采用三针穿刺法：先找到动脉搏动，在平喉结平面或以下动脉搏动外侧0.5LO厘米进针，第一针朝向同侧乳头，第二针平行于动脉走形，第三针朝向动脉与锁骨交界处，如果三针找不到静脉也没有碰到动脉，大多数是穿刺点选择不当或静脉变异，需要超声引导或者盲穿无名静脉。如果穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头后面，多数在锁骨上23厘米为穿刺点，仍然是三针穿刺法：第一针平行于动脉走形，第二针指向动脉与锁骨交界处，第三针指向对侧乳头。进针过程中边进边回抽，有突破感后，如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。4 .插入导丝、留置保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。导丝进入1520cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。5 .送入扩皮器沿导丝将扩皮器插入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以用小尖刀侧切小口。6 .插入导管拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉。7 .拔出导丝导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。8 .检查、术毕分别回抽导管动静脉两端观察是否通畅，以肝素生理盐水35ml冲洗，肝素帽封管。用皮针和缝线将导管颈部硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，予以敷料覆盖。