食管胃底静脉曲张内镜下止血术诊疗技术要点.docx

食管胃底静脉曲张内镜下止血术诊疗技术要点食管胃底静脉曲张内镜下止血术主要包括内镜食管静脉曲张硬化剂治疗和内镜食管静脉套扎术。前者主要目的是控制急性出血和预防再出血，后者则主要适合于中度和重度静脉曲张的病人，与硬化剂治疗联合应用可以提高疗效。【适应证】1.食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血药物止血无效者。2 .既往曾接受分流术、断流术或脾切除术后再出血。3 .经三腔管压迫和血管加压素或生长抑素暂时止血后数小时。4 .重度食管静脉曲张，有出血史，全身状况差，不能耐受外科手术者。5 .拟外科手术治疗,术前行EVS。6 .预防食管静脉曲张破裂出血的择期治疗。【禁忌证】1.心、肺、脑、肾严重功能不全。7 ,严重出血，出血性休克未纠正。3.全身情况极差，不能配合和耐受治疗者。（内镜食管静脉曲张硬化剂治疗）内镜食管静脉曲张硬化剂治疗(EVS)的主要作用包括：增厚静脉管壁；静脉内血栓形成；静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止静脉曲张破裂出血。硬化剂治疗的方法及配合如下：1.病人体位、内镜插入方法等同胃镜检查。2 .用2%利多卡因咽部喷雾局麻后，插人内镜达十二指肠球部，在胃镜顺序退出的同时，观察并记录出血病变部位和(或)静脉曲张的程度、范围。3 .常用的硬化剂有O.5%1.0%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、95%乙醇。协助操作医师将准备好的硬化剂自活检孔道送入注射针，在食管或胃底静脉外选择穿刺点，先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄，然后伸出针尖穿刺静脉，可静脉内外结合注入硬化剂。剂量为静脉外每点1ml,静脉内每点36l,总剂量不超过2030ml,一般共选择45个点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶或压迫注射点。4 .注射点的压迫方法有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。注射点压迫的目的包括：(1)注射前压迫曲张静脉的近侧端，使血管充盈，易于穿刺；(2)注射后压迫使血流缓慢，有利于硬化剂与血管壁有较长时间接触，不至于快速消散于血流;（3）对注射后针孔予以压迫，可以止血。5 .术中注意监测病人的血压、脉搏，如有异常及时通知医师给予对症处理。【内镜食管静脉套扎术】内镜食管静脉套扎术（EVL）是在内镜下，用食管静脉曲张套扎器把安装在内镜头端的橡皮圈套扎在被吸入的曲张静脉上，形成息肉状，数天后自行脱落。EVL不影响食管壁肌层，不会导致食管腔狭窄。内镜食管静脉套扎的方法及配合如下：1 .病人体位及插镜方法同胃镜检查。2 .协助操作医师将安装好套扎器的胃镜送入食管或胃内确定套扎的部位。套扎器有以下几部分组成：外罩：接于内镜末端；内环：为可滑人外罩的小圆圈，其内有一缺口用于连接操作钢丝；装线圆锥：与内环连接；操作钢丝。3 .直视下使内环全周与套扎部位接触后进行负压吸弓I,将曲张静脉吸入内环所形成的腔内，此时视野成红色，即拉操作钢丝0”形橡皮圈则从内环脱落自然固定在病变基底,部，将病变套扎，然后退镜即完成1次套扎。用多发连续结扎器（有5环、6环）1次插入可连续结扎多个点。结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。4 .术中严密监测血压、脉搏，注意病人有无恶心、呕吐，呕吐物是否为血性，以防大出血。5 .套扎治疗可反复进行，一般需间隔2周，有利于病灶的修复。【护理】1.术前护理(1)观察病人全身情况和生命体征，失血性休克或肝性脑病者需纠正后才能施行内镜下止血术。(2)术前向病人解释止血术的目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得配合。(3)术前常规禁食8h。(4)术前常规检查血常规、出凝血时间。准备足量的新鲜血以备用。(5)建立静脉通道(选用静脉留置针)。第1次做硬化剂注射或曲张静脉套扎术者可在术前和术中静滴降门脉压药物(如生长抑素等)，以后酌情应用。(6)术前半小时按医嘱酌情给予镇静剂及解痉剂如地西泮及丁溟东蔗若碱。其余同胃镜检查的准备。6 .术后护理(1)术后禁食24h,并遵医嘱静脉补液，以后进流质饮食2天。(2)遵医嘱给予抗生素23天，并连续服用氢氧化铝凝胶3天。(3)术后严密观察病情，定时测定血压、脉搏，观察有无呕血、便血，注意有无并发症出现，并给予积极处理。常见的并发症包括：迟发性出血：套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大出血。溃疡：EVS.EVL均可发生溃疡,一般无症状，可自愈EVS发生的溃疡与硬化剂的刺激、注射的次数以及硬化剂黏膜下泄漏程度有关，行EVL治疗者可在套扎部位发生浅表溃疡，治疗后应根据医嘱常规给予制酸剂和黏膜保护剂。穿孔：发生与内镜穿破或穿刺针穿透食管及硬化剂反应性组织坏死有关，小穿孔可以自愈，大穿孔死亡率极高。狭窄：发生率约为3%,可能与硬化剂剂型、浓度和注射方法有关。其他并发症：如胸骨后疼痛、咽下困难、低热等，一般在术后23天内消失；肺部并发症有胸腔积液和ARDS；偶见菌血症、食管旁脓肿、纵隔炎等；偶见异位栓塞，如脑、肺栓塞。