其他伤害-电厂一起人身未遂的事件分析报告.docx

电厂一起人身未遂的事件分析报告1、大事经过(1) 2006年11月16H,工作票签发人填写并签发热机工作票“#2机高压电动主汽门后至本体扩容器疏水放气电动门检修后，交给工作负责人到集控室办理，经工作许可人做完措施后于09:00时许可开工，检修开头工作。(2) 16:13时，工作负责人发觉该电动门突然发生转动，马上停止工作，并询问运行人员谁在操作此电动门，运行人员回答没有人操作。当时热控人员正在调试其它电动门，随即周询问热控工作人员，并发生争吵，被电厂领导和平安管理人员发觉，平安管理人员随即绽开大事调查。2、缘由分析(1)填写工作票不用标准术语，不使用双重名称(名称和编号)。工作内容也不够具体，只写电动门检修，而没写详细做什么。(2)平安措施不全，漏项，应当将工作的“#2机高压主汽电动门后大气放气门'停电而工作票中没有体现，且其它平安措施也较笼统,如“停#2机本体扩容器T就没有可操作性。接收工作票人和许可人都没有仔细审查平安措施，使不合格的工作票发出。(3)工作许可人布置平安措施，电源开关不挂警告牌，汽、疏水系统检修不关闭截门，不挂警告牌不加锁。(4)工作负责人和许可人不共同到现场检查平安措施就开工。(5)阀门没有统一的编号和名称。3、大事性质及责任认定(1)经分析会定论，此次大事定性为人身未遂。(2)工作票签发人填写工作票不合格，漏掉关键项，违反安规相关规定，对这次大事负有责任。(3)工作票许可人没仔细审查工作票,布置平安措施不严格执行安规，停电的电源开关不挂警告牌，不到现场许可工作票，对这次大事负有责任。(4)工作负责人不到现场检查平安措施，不仔细审查工作票平安措施，不到现场检查平安措施而开工，违反安规相关规定，对这次大事负有责任。4、防范措施(1)运行部完善阀门的编号和名称，各设备的名称必需统一。(12月底完成)(2)生产单位填写工作票必需使用标准术语，尤其必需填写设备编号和名称双重名称。(从11月22日开头试行，12月1日正式执行)(3)检修填写工作票的工作内容和平安措施必需具体，要有可操作性，绝不能再发生措施笼统描述。(4)完善热机阀门“禁止操作，有人工作，标示牌，运行提出数量，平安管理人员负责定做；运行部健全阀门连锁，今后汽、水、烟、风、公用排污、疏水系统的截门、闸门和挡板必需关严加锁。(12月底前完成)(5)各生产人员必需仔细学习安规和工作票实施细则，并严格根据相关规定执行。(在今年底或明年初对生产人员进行安规和“两票考试)