内科危重护理常规、应急预案、工作流程[全].docx

内科危重护理常规、应急预案、工作流程【护理常规】(一)观察要点1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小2OmmHg、SBP降至9OmmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫组等表现。4、观察中心静脉压(CVP)的变化。5、严密观察每小时尿量，是否/30ml/h；同时注意尿比重的变化。6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVPo若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。【应急预案】1、患者发生休克，立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并及时送检。7、安慰患者和家属，做好心理护理。8、准确、及时记录抢救经过。