门急诊护理查房模版（内含具体模版）.docx

门急诊护理查房模版（内含具体模版）护理查房：护理查房是最基本的护理活动，通过护理查房提高护士护理工作能力，增强护理工作质量从而提高患者满意度。由于护士工作环境的不同，查房形式也随着工作场景有所不同。针对发热门诊而言也会有类似门急诊护理查房形式的护理查房活动：如回顾性查房、针对性查房、技术损伤性查房、模拟抢救查房等，其中回顾性查房模式为多见。回顾性查房：下面是对发热门诊重症患者抢救回顾分析及总结的过程，为今后工作提供指导和方向，如抢救流程制定及抢救设备药品规范应用以及病情观察重点。由当班参加抢救的护士整理病例，介绍抢救病历包括临床表现、既往史、现病史、诊断、用药、用药后反应、急救措施等，其他护士提出相关问题，然后大家讨论发言，找出经验和不足。案例分享姜某，女，78岁，汉族，已婚，2021.12.222:30以发热一个月，再发热一天为主诉120平车入院。患者呼之不应，问话不答，瞳孔对光反射灵敏，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm,四肢肌张力略增大，双肺可闻及痰鸣音,生命体征:T36.5°C,P92次/分，R:20次/分,BP156/84mmhg,SPo289%。现病史:患者1个月前出现发热，偶有咳嗽，体温最高38,服用阿奇霉素，头抱5天后好转。今日再次出现发热，测体温38.3,下午14点、18点分别应用头抱，莫西沙星，偶有咳嗽，无腹泻，为进一步诊治来我院。既往史:老年痴呆症、高血压、糖尿病、长期卧床伴意识障碍、自带鼻饲管。无流行病学史。诊断1、发热2、阿尔茨海默病性痴呆（老年型）3、高血压病4、糖尿病5、贫血6、支气管炎7、脑梗死影像学检查头部CT:1、双侧侧脑室旁、双侧基底节区腔隙性脑梗死2、脑干腔隙灶3、脑室系统扩张，脑积水不除外，请结合临床4、脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩肺部CT:1、支气管炎征象2、右肺上叶钙化灶，右侧胸膜局部增厚钙化3、双肺下叶坠积效应4、右侧部分前肋欠规整实验室异常化验检查心电图检查结果心电图示窦律，室性早搏，T波改变护理诊断1、体温过高2、意识障碍3、自理缺陷4、活动无耐力5、有感染的危险6、气体交换受损7、清理呼吸道无效8、有误吸的危险9、潜在并发症：再出血10、皮肤完整性破损的危险护理评估及措施1、医嘱补液，退热药及抗生素应用；2、医嘱氧气吸入，保持呼吸道通畅，室温18-22oC,温度50%-70%,出汗后及时更换衣物，注意保暖。协助病人大小便及个人卫生等生活护理；3、行清淡，易消化，高热量、高蛋白、维生素流质饮食;4、严密监测生命体征，动态监测心电图;5、掌握调脂、扩冠、营养心肌的药物应用;6、医嘱配血型输血，掌握输血注意事项；7、指导家属高度重视再出血的危险：搬运患者动作轻柔，观察患者皮肤黏膜出血迹象确定感染的部位1、监测病人受感染的症状，体征，监测病人化验结果；2、指导家属认识感染的症状、体征;3、找出增加感染危险的因素;4、加强管道护理，遵医嘱留置导尿，严格无菌操作，避免交叉感染。观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如尿液混浊，脓性排泄物）。评估病人是否存在误吸危险1、体位：抬高床头，头偏向一侧；2、医嘱进行吸痰护理,维持足够的体液摄入,保持充足水分，至少2小时翻身排痰；3、检查鼻饲管固定可靠，是否通畅，鼻饲应控制鼻饲的量,缓慢输注，减少胃内容物的潴留，促进胃排空，及时清理口腔及呼吸道分泌物。评估病人皮肤1、避免局部刺激，局部清洁、干燥、无褶皱、无渣屑，避免局部长期受压，翻身避免拖拉硬拽，防止皮肤擦伤；2、定时更换体位，按摩各骨突处；3、指导家属正确使用便器，减压用品，如气圈，海绵垫等;该患者为老年患者，由于意识障碍，皮肤感觉障碍，皮肤营养不良应选用宽松，棉质衣物，勤换洗，使用中性肥皂，注意清洗水温，骨突出处使用爽身粉。护士查房护理前沿分享地毯式护理查房先说明的是，发热门诊也是一种急诊性质，患者周转速度快，可以参考门急诊查房模式。在门急诊重症病房等科室中，由于护理工作任务繁重等原因,可能影响到查房的管理力度和实施效果，地毯式查房管理模式可以作为门急诊护理查房模式：将查房管理工作精细化。如在地毯式查房管理模式中，首先就是明确查房管理制度，如医院护理安全管理和病房管理质量等。便于护士在日常护理工作中，明确重点的护理工作内容。合理实现了分层管理，根据科室护理人员分组查房，每组设组长，根据所设护理查房维度查房，急症重症病房等科室护理工作的复杂性，由护士长1人管理确实具有一定的难度，无法顾及管理细节。因此分层分级管理是未来的发展趋势之一。最后将总结讨论作为最后一个管理环节，在本环节中，护士长将查房结果反馈给相关护士，并与其制定整改方法。医护一体化查房因为发热门诊患者流动性大，周转速度快，晨交班模式结合回顾性查房，由护士介绍病例，医生补充治疗方法，这种方式的医护一体化查房促进了沟通交流，了解患者病情及治疗过程，评价治疗和护理效果。避免了传统查房医生与护士分别查房，收集到信息不统一，医护记录不相符，致使医疗、护理服务脱节等。在长久合作下，医生对护士的信任度增加，避免护理服务脱节，提高患者对护理工作的满意度。远程查房促进远程护理查房在护理教学中的深入发展，使其更好地促进优质护理资源的上下联动，提升重症护士核心能力的重要契机。远程查房与回顾性查房可以相结合，更好的发挥查房的效果。多科室联合护理查房急诊科，危急重症患者较多，患者病情复杂，往往涉及多个科室，在急诊科采取多科室联合护理查房十分必要。科室联合护理查房是一个分享知识、问题和经验的平台，通过多科室协同合作，护理人员掌握的知识更加全面、丰富，讨论的内容涉及面更广，通过多科室联合查房，促进了临床科室之间的互相交流。通过多科室联合护理查房有利于加强科室间护理人员的交流,拓展急诊科护理人员的知识范围，提高其实践技能，从根本上提升护理质量。多科室联合护理查房是一个理论结合实践的过程，由急诊抢救流程中所涉及的科室护理人员共同参与，收集、整理、分析资料、选择病例等，进行工作流程演示。整个过程需护理人员的精心准备和实施，也需护理人员在组织下运用个人的专业知识展开讨论，有利于培养其综合判断、思考、分析、解决问题的能力及沟通能力，提高其专业素养。多学科联合护理查房是提升护理人员素质的途径之一。以上是发热门诊、门急诊护理查房参考模式，如果还有其他更好的门急诊查房模式欢迎留言，一起学习讨论！#护理#1#护理查房#1#医疗卫生#1参考文献1李伟，护士长“地毯式”查房在急诊重症病房护理质量管理中的应用吉林医药学院学报,2021,42:199-200.2冯嘉文，鲁海珍.医护一体化查房模式在临床护理服务中的实施效果观察几世界最新医学信息文摘z2021z21(10)340-341.3陈高妃.现场查房结合远程教学，基层人才培养新模式J.中国乡村医药,2020,27(21):22-23.4程青云，张艳，刘珍，等.远程查房国内外研究进展几护理研究，2021,35(16):2934-2937.5江岩，郝江，等.护理查房在急诊科的实施.西南国防医药,2009,19(1):109-111.6吴艾茹，李晶津，等.多科室联合护理查房在急诊科护理中的应用.齐鲁护理杂志,2019,25(14):129-13L作品来自丁香护士作者:荣荣