茂名市基本医疗保险定点零售药店申请表.docx

茂名市基本医疗保险定点零售药店申请表申请单位:申请时间:联系电话:药店名称统一社会信用代码法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号是否有不良记录单位开户银行及账号人员构成药学技术人员药师人（其中：高级职称人，中级职称一人,初级职称一人）营业员人其他人合计人申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日现场检查情况签名：年月日医保经办机构审查意见（印章）年月0申请须知一、填写说明（一）本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，不得涂改。（二）、“申请内容”一栏由申请单位填写申请定点资格的意向。（三）、“现场检查情况”、“医保经办机构审查意见”由所在地医保经办机构填写。二、申请提交：茂名市区的申请单位向茂南医保中心提交申请；其他各区、县级市辖区内的申请单位向属地医保经办机构提交申请。三、申请单位提交本申请表时，需附以下材料（一式一份）：1 .药品经营许可证、统一社会信用代码证书（正、副本）、法定代表人和质量负责人身份证复印件或扫描件。2 .专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明材料（如执业药师资格证、执业药师注册证等）及其劳动合同复印件或扫描件。医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件或扫描件。3 .与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。药品质量管理制度和内部管理制度。所经营的药品品种、商品名、规格、价格、产地清单及申请前3个月业务收支情况。4 .与医保有关的信息系统相关材料。药品实行信息化管理的书面证明材料。5 .药店营业场所产权或租赁合同相关资料复印件或扫描件，药店经营场所内部布局摆设示意图或图片。6 .社会保险登记证及员工参保缴费凭证复印件或扫描件。7 .市公共联合征信部门或市、县两级征信中心提供的市场主体信用记录和信用报告。8 .医疗保障行政部门要求提供的其他材料。