胸部损伤研究生文字版.ppt
胸部骨骼-1-3肋骨较短,且有锁骨等保护4-7肋较长固定,最易折断8-10肋前端形成肋弓11-12游离正常的胸膜下界,前界为第6肋软骨的后方(左侧)或第6胸肋关节的后方(右侧),锁骨中线第8肋、腋中线第10肋,脊柱旁线第10肋骨颈解 剖 1、密闭 2、负压 正常压力，在吸气时为-8 10cmH2O 呼气时为-3-5cmH2O血管走行闭合性损伤 开放性损伤1、肋骨骨折 2、损伤性窒息 3、胸暴震伤：1、穿入伤：2、贯通伤：分 类病因：1、直接暴力 2、间接暴力 3、病理骨折 肋骨骨折四、：1、局部疼痛：2、呼吸困难：3、体检：1）直接压痛（+）2）骨摩擦感 3）挤压试验（间接压痛）（+）4）胸壁浮动或反常呼吸 5）并发气胸、血胸、皮下气肿者，还有其相应体征。4、X线：临床表现气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸闭合性气胸 急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流开放性气胸n穿透胸壁或闭合骨折的刺伤肺部病理生理学临床表现及诊断 血血 胸胸出血出血来源来源肺肺胸廓内动脉胸廓内动脉肋间动脉肋间动脉心脏大血管破裂心脏大血管破裂n小量血胸（1000ml):症状明显，可有休克。血血 胸胸1、休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快。2、血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降。3、经输血，输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降。4、引流量每小时250ml，持续3小时以上.5、凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。心脏创伤心脏创伤 心电图可见ST段抬高、T波低平或倒置、以及房性或室性心律失常。cTNIcTnI 12h，(2 ug/ml)36h,(2 ug/ml)41 的合并冠状动脉病变Edouard et al.,Anesthesiology 2004n若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并迅速致死。n如心包创口不足以引流心包腔积血，则出现急性心包填塞症状，表现颈静脉扩张、心音遥远低沉、低血压，即Beck三联征，病人常有胸闷，心前区疼痛、呼吸困难、发绀、晕厥甚至昏迷。结结 果果撕裂撕裂扭转扭转损伤机制损伤机制部位部位主动脉升部 0-3%主动脉弓 1-2%主动脉狭部主动脉狭部 91-98%主动脉远端 0-3%主主要要症症状状胸背痛失血性休克呼吸困难声音嘶哑主动脉造影术 CTA经食管超声心动图核磁共振检查检查主动脉造影术 versus CTA 食管超声心动图食管超声心动图 n1.保持呼吸道通畅n2.补充血容量，纠正休克 现场急救n开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。n张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性。气胸的应急处理 心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。一旦诊断明确，立即送医院手术治疗。心脏填塞的应急处理 多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。纠正反常呼吸n1一般治疗 抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，教育病人作有效的呼吸运动，防止肺不张和肺部感染。急诊室处理2.胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应顺着伤道作仔细的探查，以免漏诊重要脏器损伤，尤其左胸壁创口。n3.骨折 n单根肋骨骨折无需特殊处理，一般予以胸带周定,疼痛明显者可用肋间神经阻滞止痛。n多根肋骨多处骨折，胸壁软化者，可采用局部加压包扎、胸壁牵引外固定或手术进行肋骨骨折复位固定。n无明显移位的胸骨骨折无需特别处理，n移位明显者应在病情稳定后尽早行骨折复位固定闭合性气胸少量闭合性气胸少量(30%)可自行吸收可自行吸收中等量以上气胸可先行胸腔穿刺抽气抽气不尽、中等量以上气胸可先行胸腔穿刺抽气抽气不尽、或合并血胸者，可在局麻下行胸腔闭式引流或合并血胸者，可在局麻下行胸腔闭式引流单纯气胸经锁骨中线第单纯气胸经锁骨中线第2肋间肋间引流引流2448小时后复查胸片，如肺已复张，漏气已停止小时后复查胸片，如肺已复张，漏气已停止24小时可拔除引流管。如未复张，则需开胸修复肺损伤小时可拔除引流管。如未复张，则需开胸修复肺损伤部部位位血气胸宜经腋中线第血气胸宜经腋中线第5肋间肋间液胸宜经腋中、后线液胸宜经腋中、后线6-8肋间肋间开放性开放性气胸气胸张力性张力性气胸气胸急救急救排气排气减压减压胸腔胸腔闭式闭式引流引流尽早尽早行剖行剖胸术胸术血血 胸胸大量漏气大量漏气和肺不张和肺不张胸腔胸腔闭式闭式引流引流尽早尽早行剖行剖胸术胸术一次引流血量超过一次引流血量超过1 000ml引流或引流或34小时后，每小时小时后，每小时引流血量仍在引流血量仍在120150ml左右左右n 5.心脏大血管损伤：诊断一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯心肌挫伤主要是 卧床休息、给氧和对症处理。1)手术手术2)外科外科3)血管内治疗血管内治疗4)药物治疗药物治疗主动脉损伤治疗原则主动脉损伤治疗原则 经典的报道经典的报道 死亡率死亡率:75-90%存活的病人之中存活的病人之中 30%死亡死亡in 24 h 50%死亡死亡in 1周周Parmley et al.,Circulation 1958再破裂的危险再破裂的危险 现在的报道现在的报道存活病人中的死亡率存活病人中的死亡率:8-13%Edy et al.,Arch Surg 1990 Pate et al.,World Surg 1995 Von Oppel et al.,Ann Thorac Surg 1994 Zeiger et al.,J Cardiovasc Surg 1990过去食管超声心动图食管超声心动图目前目前n1胸腔内有活动性出血需手术止血；n2心脏大血管损伤破裂，或心脏填塞穿刺无效者；n3其他方法难以控制的气胸需手术处理者：n4.食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤性膈疝;n5胸内有较大的异物存留；n6胸腹联合伤；n7胸壁有大块缺损。一病例n患者男性，54岁，胸闷不适加重5天，既往5天前被人打伤左胸,左侧呼吸音低nCT片可见：双肺纹理增多，右上肺有一结节影；左侧胸腔内可见充气扩大到肠管影像，左肺压缩推移向上，心影略向右侧推移。诊断考虑为：1，左侧创伤性膈疝；2，矽肺；n左胸7肋间入胸，发现左膈肌中心腱变薄，透亮，疝囊完整，有血管分布。疝环中间约6.0cm*5.0cm缺损，胃体大部分疝入胸腔，脾脏及部分脾曲的结肠亦疝入胸腔，疝环无卡压，左下肺膈肌面明显上凸，上肺叶同胸膜顶部膜状粘连，斜裂粘连为膜状。术时：剪开疝囊，切除多余疝囊，将边缘间断缝合，再距离疝环0.5cm处环形间断缝合24针予以涤纶布加盖膈肌中心腱。保持膈肌中心部分无张力。Thanks
