脑挫裂伤的规范化治疗.ppt

脑挫裂伤的规范化治疗脑挫裂伤的规范化治疗流行病学流行病学 统计显示，颅脑损伤的发病率占全身各部位创统计显示，颅脑损伤的发病率占全身各部位创伤的伤的9%21%；战时的发病率约为；战时的发病率约为7%20%。我国的调查结果（我国的调查结果（WHO的流行病学标准）：的流行病学标准）：城市颅脑损伤的年发病率为城市颅脑损伤的年发病率为55.4/10万人口，年患病万人口，年患病率为率为788.3/10万人口，年死亡率为万人口，年死亡率为6.3/10万人口万人口（1982年）；农村颅脑损伤的年发病率为年）；农村颅脑损伤的年发病率为64.02/10万人口，年患病率为万人口，年患病率为442.4/10万人口，年死亡率为万人口，年死亡率为9.72/10万人口（万人口（1985年）。年）。受伤原因：受伤原因：城市城市交通事故交通事故31.7%，外力打击，外力打击23.8%，坠落伤，坠落伤21.3%；农村农村高空坠落伤高空坠落伤40.7%，跌伤，跌伤16.6%，交通事故，交通事故15.7%。三个发病年龄高峰：三个发病年龄高峰：5岁左右的儿童岁左右的儿童 1545岁的青壮年岁的青壮年 70岁以上的老人岁以上的老人颅脑损伤的危险因素和预后与颅脑损伤的危险因素和预后与以下几方面的因素有关以下几方面的因素有关年龄：年龄：儿童时期好奇心强，有一定的活动能儿童时期好奇心强，有一定的活动能力，但自我保护力差；青壮年是在社会上力，但自我保护力差；青壮年是在社会上工作学习最为活跃的时期；工作学习最为活跃的时期；70岁以上的老岁以上的老年人身体活动不利，全身功能减退。年人身体活动不利，全身功能减退。性别：性别：男性发病率高于女性，可能与男、女男性发病率高于女性，可能与男、女不同的性格和职业特点有关。不同的性格和职业特点有关。颅脑损伤的病因、性质、范围和程度：颅脑损伤的病因、性质、范围和程度：单纯单纯打击伤较车祸和高空坠落伤预后好；原发打击伤较车祸和高空坠落伤预后好；原发性昏迷深、持续时间长者，脑损伤较重，性昏迷深、持续时间长者，脑损伤较重，预后欠佳，死亡率和致残率较高。伴有硬预后欠佳，死亡率和致残率较高。伴有硬膜下血肿较硬膜外血肿预后差；伴有弥漫膜下血肿较硬膜外血肿预后差；伴有弥漫性轴索损伤、原发性或继发性脑干损伤、性轴索损伤、原发性或继发性脑干损伤、病变须行手术治疗者均提示预后较差；脑病变须行手术治疗者均提示预后较差；脑干损伤部位越靠近延髓，预后越差。干损伤部位越靠近延髓，预后越差。伤后处理是否得当：伤后处理是否得当：早期诊断，及时手术，早期诊断，及时手术，积极预防各种继发性损害，能显著减少死积极预防各种继发性损害，能显著减少死亡率和致残率。亡率和致残率。检测手段与预后的关系：检测手段与预后的关系：CT检查对于颅脑损伤及时恰当的治疗和预后检查对于颅脑损伤及时恰当的治疗和预后有重要的价值；有重要的价值；颅内压测定超过颅内压测定超过40mmHg，经积极治疗不见好，经积极治疗不见好转，反而持续升高者，预后差；转，反而持续升高者，预后差；脑诱发电位连续监测对预后估计的准确率可达脑诱发电位连续监测对预后估计的准确率可达80%，脑干听觉诱发电位消失可作为脑死亡的指，脑干听觉诱发电位消失可作为脑死亡的指标之一；标之一；内分泌功能测定发现空腹血糖内分泌功能测定发现空腹血糖10mmol/L、血、血中皮质醇水平升高、基础胰岛素水平持续处于低中皮质醇水平升高、基础胰岛素水平持续处于低水平、血去甲肾上腺素明显增高等，均提示下丘水平、血去甲肾上腺素明显增高等，均提示下丘脑受损严重，预后不良。脑受损严重，预后不良。脑挫裂伤的机理脑挫裂伤的机理 颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞死亡。经细胞功能障碍甚至细胞死亡。机械负荷的概念机械负荷的概念 能导致脑部发生机械形变的作用力称为机械能导致脑部发生机械形变的作用力称为机械负荷，根据其作用的时间分为静态负荷和动态负负荷，根据其作用的时间分为静态负荷和动态负荷。荷。静态负荷静态负荷是指作用力缓慢施加于头部，作用是指作用力缓慢施加于头部，作用时间时间200毫秒。静态负荷所致的脑损伤较少见，毫秒。静态负荷所致的脑损伤较少见，由于颅骨被缓慢挤压导致形变，造成的脑损伤通由于颅骨被缓慢挤压导致形变，造成的脑损伤通常只发生在受力局部。常只发生在受力局部。动态负荷动态负荷是指作用力突然施加于脑部，作用是指作用力突然施加于脑部，作用时间时间200毫秒。动态负荷比较常见，又可以根据毫秒。动态负荷比较常见，又可以根据负荷的性质分为负荷的性质分为接触负荷接触负荷即外界致伤物直接即外界致伤物直接与头部接触以及与头部接触以及惯性负荷惯性负荷即由头部运动方式即由头部运动方式改变而导致的头部受力。改变而导致的头部受力。脑损伤的生物力学机制脑损伤的生物力学机制 接触负荷接触负荷是致伤力直接作用于头部是致伤力直接作用于头部损伤主要包括颅骨弯曲变形、颅腔容积损伤主要包括颅骨弯曲变形、颅腔容积改变、冲击波向脑组织各部分的传导；改变、冲击波向脑组织各部分的传导；而脑组织的移位、旋转和扭曲主要而脑组织的移位、旋转和扭曲主要由由惯性负荷惯性负荷所致，具体性质视头部运动所致，具体性质视头部运动的方向、方式速度和时间而定。的方向、方式速度和时间而定。在在接触负荷接触负荷所致损伤中，颅骨的突然弯曲会导致所致损伤中，颅骨的突然弯曲会导致颅骨骨折，颅腔的容积也会改变，从而导致受力点损颅骨骨折，颅腔的容积也会改变，从而导致受力点损伤和对冲损伤。冲击波也会沿颅骨和脑组织传导，在伤和对冲损伤。冲击波也会沿颅骨和脑组织传导，在某些部位集中，造成小的脑内血肿。某些部位集中，造成小的脑内血肿。在在惯性负荷惯性负荷所致的损伤中，如变形发生于脑组织所致的损伤中，如变形发生于脑组织表面，则会发生脑挫裂伤和硬膜下血肿，如应力于深表面，则会发生脑挫裂伤和硬膜下血肿，如应力于深部组织，则表现为脑震荡和弥漫性轴索损伤。其中硬部组织，则表现为脑震荡和弥漫性轴索损伤。其中硬膜下血肿和弥漫性轴索损伤患者的死亡率最高。弥漫膜下血肿和弥漫性轴索损伤患者的死亡率最高。弥漫性轴索损伤几乎全部由车祸所致，而硬膜下血肿多数性轴索损伤几乎全部由车祸所致，而硬膜下血肿多数由于非车祸（如摔伤）造成。由于非车祸（如摔伤）造成。局部脑损伤和弥漫性脑损伤局部脑损伤和弥漫性脑损伤 两者的发生机制不同。在局部脑损伤中，两者的发生机制不同。在局部脑损伤中，创伤导致脑挫伤和血肿发生，从而出现占位效创伤导致脑挫伤和血肿发生，从而出现占位效应，导致脑移位、脑疝和继发性脑干损害的发应，导致脑移位、脑疝和继发性脑干损害的发生；而后者则是昏迷发生的主要原因。脑组织生；而后者则是昏迷发生的主要原因。脑组织的局部损伤程度以受力点为中心，呈向心性分的局部损伤程度以受力点为中心，呈向心性分布，中心点即受力部位，该处脑组织结构直接布，中心点即受力部位，该处脑组织结构直接受到破坏。中心点周围的脑组织，主要表现为受到破坏。中心点周围的脑组织，主要表现为功能障碍而无结构性损伤。再向外的脑组织无功能障碍而无结构性损伤。再向外的脑组织无原发性损伤，但通常有不同程度的继发性损伤，原发性损伤，但通常有不同程度的继发性损伤，如缺血和水肿，从而导致功能障碍。如缺血和水肿，从而导致功能障碍。在弥漫性脑损伤中，致力伤导致在弥漫性脑损伤中，致力伤导致轴索膜功能障碍，以及膜两侧的离子轴索膜功能障碍，以及膜两侧的离子分布（主要是钙离子分布）失衡，最分布（主要是钙离子分布）失衡，最终的结果是轴索持续去极化，失去神终的结果是轴索持续去极化，失去神经传导功能，导致患者广泛的神经功经传导功能，导致患者广泛的神经功能障碍。这种情况下发生的昏迷，临能障碍。这种情况下发生的昏迷，临床上表现为原发性昏迷，有别于局部床上表现为原发性昏迷，有别于局部脑损伤造成的继发性昏迷。脑损伤造成的继发性昏迷。脑损伤与意识障碍的关系脑损伤与意识障碍的关系 意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，重者伤者伤后出现短暂可逆的意识丧失，重者伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失，终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失，但具体的作用机制尚不清楚。但具体的作用机制尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障碍与伤后一受伤后即刻发生的意识障碍与伤后一定时间后发生的意识障碍，在发病机制上定时间后发生的意识障碍，在发病机制上是不同的。前者与致力外伤在受伤时对脑是不同的。前者与致力外伤在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发性的颅组织的破坏有关，后者与伤后继发性的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。内压升高、脑缺血、脑疝有关。以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干的功能损伤有关，具体而言是与脑干网状与脑干的功能损伤有关，具体而言是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关。该论点的证据是结构上行激活系统的损伤有关。该论点的证据是在灵长类动物脑震荡模型中，发现存在脑干轴索在灵长类动物脑震荡模型中，发现存在脑干轴索的变性。然而近年来该学说受到了强有力的挑战。的变性。然而近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯的脑干损伤。单纯的脑干损伤。脑挫裂伤的一些特点脑挫裂伤的一些特点 经典的概念认为，脑挫裂伤是脑表面经典的概念认为，脑挫裂伤是脑表面散在的出血灶，通常位于额极、额下、颞散在的出血灶，通常位于额极、额下、颞极、颞下和颞叶的外侧面。在病理检查中极、颞下和颞叶的外侧面。在病理检查中发现，出血主要位于脑回表面，但也不同发现，出血主要位于脑回表面，但也不同程度地累及皮质下白质。脑挫裂伤具有固程度地累及皮质下白质。脑挫裂伤具有固定的好发部位，提示脑挫裂伤是脑组织与定的好发部位，提示脑挫裂伤是脑组织与粗糙的颅底骨质结构作用产生的接触性损粗糙的颅底骨质结构作用产生的接触性损伤。然而，这一经典概念并不能完全反映伤。然而，这一经典概念并不能完全反映脑挫裂伤的复杂机制，出血可能来自动脉、脑挫裂伤的复杂机制，出血可能来自动脉、静脉和毛细血管。静脉和毛细血管。病理学特点病理学特点 脑挫裂伤是脑组织肉眼可见的器质性损伤，脑挫裂伤是脑组织肉眼可见的器质性损伤，是脑挫伤和脑裂伤的总称，其区分以软膜是脑挫伤和脑裂伤的总称，其区分以软膜神经神经胶质膜是否断裂为准，通常两者并存。脑挫裂伤胶质膜是否断裂为准，通常两者并存。脑挫裂伤位于皮质，肉眼可见局部脑组织出血、水肿，存位于皮质，肉眼可见局部脑组织出血、水肿，存在脑裂伤者可见蛛网膜下腔出血，病变呈楔形深在脑裂伤者可见蛛网膜下腔出血，病变呈楔形深入脑白质。数日至数周后，挫伤脑组织液化，局入脑白质。数日至数周后，挫伤脑组织液化，局部出现泡沫细胞，胶质细胞增生和纤维细胞长入，部出现泡沫细胞，胶质细胞增生和纤维细胞长入，最终与脑膜纤维细胞增生融合形成脑膜脑瘢痕。最终与脑膜纤维细胞增生融合形成脑膜脑瘢痕。CT扫描见左额叶底部脑挫裂伤扫描见左额叶底部脑挫裂伤呈楔形改变，合并右额部硬膜外血肿呈楔形改变，合并右额部硬膜外血