黑龙江省科普示范基地申请表.docx

黑龙江省科普示范基地申请表申报单位名称（盖章）：法人代表（签字）：单位联系人姓名：单位联系电话：单位联系传真：单位电子邮箱：申报科普示范基地类型： 场馆类科普示范基地 非场馆类科普示范基地 科技传播媒体类示范科普基地黑龙江省科学技术厅编制填写说明1.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏目，字体统一采用5号宋体。表格除签字手写外，其余内容均需打字录入。2 .“申报单位名称”为法人单位全称，“申报基地名称”是指申报单位内具有科普功能的场所或机构，可与“申报单位名称“相同。3 .本表中有“口”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应的“口”内划”4 .报表采用A4复印纸双面打印装订，要求页码标注清晰，另行提供的材料应与申报表一并装订。5 .申报单位应对所提供材料的真实性负责，请单位负责人在申报承诺书上签字，加盖单位公章。6 .市（地）科技局、省直业务主管厅局写明推荐理由和意见，负责人签字，并加盖公章。申报承诺书本单位了解黑龙江省科普示范基地管理办法以及相关政策、规定和申报认定流程，自愿申请申报成为“黑龙江省科普示范基地”，并做出如下承诺：一、在申报过程中将真实、准确地填报黑龙江省科普示范基地申请表，并对该信息的真实性承担法律责任。二、本单位相信认定机构及其委托的审核专家在黑龙江省科普示范基地认定工作中的职业道德和职业水平，并愿意由认定机构委托的专家进行认定审核。三、在被命名为“黑龙江省科普示范基地”后，愿通过电子邮件、手机短信和电话等方式获得相关通知信息，积极承担科学知识普及的社会公益事业。签字:单位公章微博微信名称:基本信息申报单位名称单位机构代码单位性质国家机关事业单位国有企业其他所属区单位地址邮编申报基地名称基地性质独立法人非独立法人基地地址所属区电话传真号码邮编科普主题所属领域法定代表人出生年月性另U学历职称/职务电话手机身份证号E-mail联系人出生年月性别学历职称/职务电话手机身份证号E-mail基地总面积平方米上年接待人数科普展示面积平方米展品数量件数科普管理者专职人数人中级职称人数：人；高级职称人数；人兼职人数人科普讲解员专职人数人中级职称人数：人；高级职称人数；人兼职人数人年开放天数每周开放日周一周二周三口周四周五周六周日日开放时间每批接待人数上限门票设置口有口无成人门票元学生门票元团体门票元科普经费年投入千元年免费接待人数基地对外宣传渠道网站口网页网址:科普示范基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普特色、基地创建历程、发展愿景等，不超过100O字）科普展示内容体系、主要设施（要求层次清晰，不超过100O字）单位申报意见负责人签字：单位（公章）年月日市（地）科技局或省直主管部门意见负责人签字：单位（公章）年月H联系人：联系电话：省科技厅意见负责人签字：单位（公章）年月0