2023年医院质量改进实施方案2.docx

2023年医院质量改进实施方案2一、质量管理目标1、护理质量指标达医院管理年标准要求2、病人得到优质服务，对护理工作满意率达85%以上3、护理人员无违法违纪行为4、无护理事故发生二、护理质量管理组织体系医院质量管理委员会一一护理部质量管理组一一病房管理，基础护理，分级护理，整体护理组；技术操作，临床知识提问，健康教育组；护理文书，满意度调查组；护理安全管理，急救物品管理组；医院感染管理急诊室、手术室、供应室、ICU、产房、特殊科室管理组。护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会,二级为以护理部为主的护理质量管理组，三级为各科室以护士长为主的质控小组。三、质控办法1、各科室质控小组负责本科室的质控，要求制定切实可行的考核细则，做到每日质控，对各班的护理工作质量进行检查评价，考核结果与奖金挂钩，并作为护士长考核评价内容之一。2、采用“三定”“三不定”的方法进行质控“三定”一是每天护士长按标准定时对病房护理工作进行检查；二是每月护理部定时对全院护理工作进行检查；三是每季度医院质量管理组织对护理工作进行一次检查。“三不定”一是护士长不定期对各班护理工作进行检查;二是护理部不定期对各科单项护理工作进行抽查；三是分管院长不定期对护理工作进行监查。护理部经常深入科室进行检查督促发现问题及时纠正，客观公正地评价各护理单元的护理质量水平，建立质量的数据反馈统计指标，使质量检查控制做到科学化、数据化。3、每半年、一年做护理质量评价总结，总结成功经验和失败教训，形成标准或常规，指导今后工作。4、利用经济杠杆的促进作用，把每月质量考核结果与奖金分配密切结合使思想教育、规章制度、质量、经济充分发挥协同作用。5、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、月工作计划及周工作计划。由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。四、实施细则1、月报表于每月底报护理部。2、护士长考核资料不全在本月质量总分中扣1分。3、护理部不能坚持深入科室，每月少于两次扣除当月奖金。五、质控检查的内容1、护理质控检查的内容包括综合检查、重点检查和夜班检查，同时还包括一些加分和减分项目。2、综合检查包括检查护理人员对分管患者的全面了解,危重患者的护理和技术操作，消毒隔离，护理表格书写，药品管理，病室规范，健康教育，劳动纪律，仪容仪表及服务态度等。3、重点检查为每月安排一项重点检查内容。4、夜班检查由值夜班护士长检查夜班护理工作情况、处理突发事件以及进行人力调配，同时负责重点科室抽查。5、加分项目包括特殊事件受表扬的人或事；满意度调查中患者点名表扬的护理人员；医疗护理差错及时被发现,堵塞漏洞者；院外带来的护理并发症，经精心护理后患者痊愈等内容。6、减分项目包括发生护理差错；护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷；患者满意度调查中点名批评者等内容。