河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格.docx

姓名性别年龄婚否民族一寸免冠近照籍贯联系电话身份证号码既往病史心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病()()()()()()()()()()()五官科裸眼视力右矫正视力右矫正后视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈其它内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸腹部神经其它妇科检查医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章年月日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝醉母菌（念球菌）检查项目。（对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查）姓名性别年龄婚否民族一寸免冠近照籍贯联系电话身份证号码既往病史心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病()()()()()()()()()五官科裸眼视力右矫正视力右矫正后视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈其它内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸腹部神经其它心电图医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章年月日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间