浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表.docx

附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位申请时间杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表，并提供以下书面材料（一式两份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：1 .一般医疗机构：浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构自评表；盲人医疗按摩所：浙江省省级、杭州市医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表；2 .医疗机构执业许可证或诊所备案凭证（中医诊所备案证）或军队医疗机构为民服务许可证照正副本、统一社会信用代码证；3 .卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）执业证书、参保证明等相关材料；盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书；4 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5 .与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；6 .完善的医疗质量安全核心制度；7 .已开展的药品、医疗服务项目、耗材及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单；8 .规范的药品、医用材料进货管理制度文件；9 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10 .医疗机构用房产权证或房屋租赁备案证及租赁合同；11 .医护人员花名册，退休返聘人员聘用合同；12 .法定代表人、经办人身份证明、医保负责人任命文件；13 .按相关规定要求提供的其他材料。备注：药品清单、医疗服务项目清单、大型医用设备清单、医护人员花名册等申请材料请严格按模板提供。医疗机构名称医疗机构其他名称所有制形式法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话主要负责人姓名主要负责人身份证号码主要负责人联系电话实际控制人姓名实际控制人身份证号码实际控制人联系电话医院等级邮政编码是否分支机构上级医疗机构名称经营性质开业时间单位用房性质（自有/租赁）单位用房租赁合同剩余有效期限建筑面积500米内有无其他定点医疗机构IOoO米内有无其他定点医疗机构单位地址单位经办人联系电话医疗机构执业许可证号（诊所备案凭证备案编号）执业许可时间（备案日期）变更记录（近三年）统一社会信用代码执业范围人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他医师（盲人按摩师）其中：主要执业点医师护士医技人员药学人员其他人员合计稳定工作关系人数参加社会保险人数核定床位数（盲人医疗按摩所填写按摩床数，下同）实际开放床位数配备药品种数其中医保药品种数已开展医疗服务项目数其中医保范围内医疗服务项目数50万元以上大型医用仪器设备数量50万元以上大型医用仪器设备名称医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。是否已安装医疗结算监控设备是否承诺提供医疗结算监控信息申请单位意见自愿承担市医疗保障服务，申请成为医疗保障定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并承诺签订医保协议后按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务。法定代表人签字：单位（盖章）年月日