表单号0642-S1生育保险待遇申请表.docx

表单号:0600142-S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别口平产口助娩产口剖宫产口不满3个月流产口34个月流产口满4个月流产口上环口取环口结扎口其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）口自取口网上自助查询口短信送达（请填写手机号码：）口邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。（盖章）年月日医保经办机构核定意见经办人签字：（盖章）年月曰备注：本表一式两份，一份退还经办人，一份由社保经办机构留存。填表说明：1 .“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。2 .申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份；特殊情况：生育医疗费发票原件一份（住院生育期间治疗因生育引发疾病或住院治疗其他疾病发生医疗费用的需提供）；特殊情况：费用汇总明细清单复印件一份（住院生育期间治疗因生育引发疾病或住院治疗其他疾病发生医疗费用的需提供）。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份；结婚证复印件一份（计划外流产提供）；医疗费发票原件一份（计划外流产提供）；病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份（计划外流产提供）。（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份；医疗费发票原件一份；病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。（4）申请未就业配偶待待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份；生育医疗费发票原件一份；未就业承诺书或未就业证明原件一份；特殊情况：费用汇总明细清单复印件一份（住院生育期间治疗因生育引发疾病或住院治疗其他疾病发生医疗费用的需提供）。3 .申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误L