城南卫生院“两病”打包付费服务签约协议.docx

城南卫生院“两病”打包付费服务签约协议甲方：城南卫生院乙方：身份证号码：家庭住址：电话：疾病诊断：高血压口糖尿病口签约服务包：基础包口个性包口为了规范高血压、糖尿病（简称“两病”，下同）患者的自我管理，提升生活质量，同时促进临床合理治疗，提高诊疗质量，增强人民群众的健康获得感、幸福感，甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重的原则，乙方聘请甲方在协议服务期内，按照安岳县家庭医生签约服务按人头打包付费医保支付改革工作方案（试行）标准，以及双方约定的签约服务基础包/强化包，为乙方提供高血压、糖尿病医疗卫生及健康管理服务，具体如下：一、乙方的权利和义务：（一）主要权利1 .自愿签约或续约；2 .享受甲方提供的“两病”打包付费签约服务包括基础包或强化包及约定的其他个性化服务；3 .对服务不满意有权提出投诉或要求终止服务。（二）主要义务1 .根据需求与甲方完成签约并确定服务内容，缴纳个人费用；2 .配合甲方完成信息采集工作；3 .配合甲方完成疾病诊疗及健康管理工作；4 .根据甲方的疾病管理需求，定期到甲方完成随访工作；5 .根据疾病诊疗的需要，支付服务包以外的相关费用（如超限药品费、检验检查费等）。三、甲方的权利和义务：（一）主要权利1 .有权得到乙方的尊重和支持；2 .有权获知乙方的相关信息，并对乙方健康管理提出指导意见和建议；3 .除免费项目外，按标准收取服务费用及药品、检验、检查费用。（二）主要义务1.妥善保管甲方信息，保护个人隐私，及时完善相关资料；2 .自觉履行约定服务：建立健康档案、面对面随访并提供健康咨询服务，提供相关体格检查、健康评估，了解和指导服药情况、了解疾病和生活方式，以评估血压、血糖控制情况，根据评估结果实施分类干预；3 .科学安排服务时间，保障日常服务及时、便捷、可及；4 .严格执行诊疗规范，提供优质安全的服务，指导符合条件的服务对象申报基本医疗保险门诊特殊疾病并按专家组确定的药物目录提供用药保障；5 .提供必要的中医药服务或意见建议。三、其他约定（一）乙方长期外出（3个月及以上）应主动告知甲方，并由双方共同决定是否终止服务；（二）甲乙双方应相互配合信任，乙方不得隐瞒病史，或不配合执行甲方制定的疾病诊疗、防治、管理方案，如因上述情况影响服务质量的，甲方不承担相应责任；（三）甲方指定“两病”门诊为定点诊疗服务科室，乙方需要提供诊疗服务时，须持医保卡，到两病门诊就诊方可享受指定药品免费服务，其他诊室均为自费服务；就诊时，免费服务的药品仅限医保“两病”打包付费服务的药品目录（见附件1）限定的药品名称及金额，因疾病所需的同种药品的其他品规或其他药品，均应按标准付费，如医保药品目录有调整，以调整后的为准；（三）本协议约定内容如遇政策调整，以政策规定为准；（四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签订并成功缴纳自付费用之日起生效，有效期为一年。期满后若无异议，在成功缴纳规定的自付费用后，视为自动续约，期满未缴纳自付费用的，视为自动放弃续约，如中途需要解约，需提前1个月告知甲方，经双方确认，解除协议。选择服务包：,O甲方签字（盖章）：乙方签名（捺印）：202年月曰202年月日甲方急救电话：两病门诊座机：解约时间：202年月日解约原因：甲方确认：乙方确认：