西安市预防流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书2019年版.docx

西安市预防流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书（2019年版）【疾病简介】流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由蚊虫传播的人畜共患的急性病毒性传染病，起病急，常累及患者中枢神经系统，病情严重者致重症脑炎，出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪，甚至死亡。重症病例幸存者常留有明显的后遗症。【疫苗作用】预防乙脑。以下各类含乙脑成分疫苗预防乙脑效果相近。疫苗名称乙型脑炎减毒活疫苗乙型脑炎灭活疫苗接种费用免疫规划疫苗印有八免费.'字样，适龄人群免费接种。其它疫苗：由受种者自愿自费接种。自愿自费接种禁忌1 .对该疫苗所含任何成分过敏者。2 .患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3 .妊娠期妇女。4 .患脑病、未控制的瘢痫和其他进行性神经系统疾病者。5 .免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。1 .对该疫苗所含任何成分过敏者。2 .患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3 .妊娠期妇女。4 .患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。不良反应1 .常见不良反应：疼痛、触痛、一过性发热、皮疹。2 .罕见不良反应：一过性重度发热。3 .极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫瘢、血管神经性水肿。1 .常见不良反应：一过性发热。2 .罕见不良反应：一过性重度发热。3 .极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫瘢。注意事项L家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。2 .育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。3 .注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。请您认真阅读以上内容和所种疫苗说明书，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意选择接种：乙型脑炎减毒活疫苗,乙型脑炎灭活疫苗口（请在方框内打y“），并阅读和提供受种者健康状况询问表的内容。监护人/受种者（签名）：签字日期：年月日预检医生（签名）：签字日期：年月日西安市卫生和计划生育委员会制发