重庆市基本医疗保险定点医疗机构申请表.docx

重庆市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：年月日重庆市医疗保障局制医疗机构名称第二名称医疗机构地址社会统一信用代码所有制形式是否为非营利性医疗机构是（）否（）执业许可证号医院等级开户银行及账号主管部门正式运营时间营业面积法定代表人姓名：联系电话身份证号码：实际控制人姓名：联系电话身份证号码：医保主管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定住院床位数实际住院开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数:CCU床位数：特需病房床位数：职工情况在职职工人数：卫技人员构成（以注册人员为准）总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计科室设置及病床数（以注册人员为准）序号科室住院开放床位数医生人数护士人数其他品种型号及数量购买年月有效期电子束扫描诊断仪X线计算机断层扫描仪（CT）彩色多谱勒超声诊断仪爱克斯刀（X刀）医用直线加速器眼科准分子激光治疗仪磁共振成像仪（MRI）数字减影血管造影装置（DSA）核素计算机断层显象仪细胞刀超高速CT(UPCT)正电子发射断层扫描装置（PET）其他大型医疗仪器设备清单品种型号及数量购买年月有效期申请内容（单位公章）法人代表签字：年月日备注注：卫计人员花名册由申报单位单独附表同时报送。卫技人员花名册医疗机构名称（签章）:序科室及岗位姓名性别身份证号码专业种类职称执业资格证及编号备注注：1、“专业种类”应与执业证书内容相符；2、“科室及岗位”栏填具体科室和职务；3、此表上报时需附执业证注册证复印件并由医疗机构盖章确认，公立医院可直接提供卫生健康部门的注册情况说明。