麻醉期间的合理用药.ppt

临床作用临床作用 大手术大手术麻醉麻醉 小手术小手术麻醉麻醉 恢复自主恢复自主呼吸呼吸 镇静镇静镇痛镇痛 深度深度（ng/mlng/ml）4 48 8 2 25 5 2 50g/kg)(50g/kg)明显抑制应激明显抑制应激反应时的激素水平，降低交感神经反应时的激素水平，降低交感神经张力，提高迷走或副交感神经张力，张力，提高迷走或副交感神经张力，使心率、心脏前后负荷、血管张力、使心率、心脏前后负荷、血管张力、冠脉张力等较少受手术影响，尤其冠脉张力等较少受手术影响，尤其适用于左心室功能差的患者。适用于左心室功能差的患者。（一）神经安定镇痛麻醉（一）神经安定镇痛麻醉 芬太尼最早用于神经安定镇痛术。与芬太尼最早用于神经安定镇痛术。与氟哌啶合用时被称为英诺伐氟哌啶合用时被称为英诺伐(Innova)(Innova)。主要目的是使患者自主运动消失，自主要目的是使患者自主运动消失，自主神经反射抑制、提高心血管稳定性，主神经反射抑制、提高心血管稳定性，并使多数患者无记忆。并使多数患者无记忆。常用剂量为芬太尼常用剂量为芬太尼1 12g/kg2g/kg；氟哌；氟哌啶因不同目的的剂量有变：如术前用啶因不同目的的剂量有变：如术前用药药0.0250.0250.075mg/kg0.075mg/kg肌注，抗吐肌注，抗吐0.010.010.02mg/kg0.02mg/kg静注，清醒插管静注，清醒插管0.0250.0250.1mg/kg0.1mg/kg静注，镇静静注，镇静0.050.050.2mg/kg0.2mg/kg静注或肌注。因氟哌啶与芬静注或肌注。因氟哌啶与芬太尼作用时间长短不同，故两药宜分太尼作用时间长短不同，故两药宜分别给予。别给予。此方法多用于眼科、内窥镜或支气管此方法多用于眼科、内窥镜或支气管镜检查、门诊小手术等，也可用于手镜检查、门诊小手术等，也可用于手术后或辅助麻醉。若同时辅以吸入麻术后或辅助麻醉。若同时辅以吸入麻醉药导致记忆丧失则称为神经安定麻醉药导致记忆丧失则称为神经安定麻醉，可用于神经外科手术和心脏外科醉，可用于神经外科手术和心脏外科手术。氟哌啶可用至手术。氟哌啶可用至5 520mg20mg，芬太尼，芬太尼0.10.10.8mg0.8mg，适当配以肌肉松弛药、，适当配以肌肉松弛药、N2ON2O等，心血管稳定性强，并可使脑脊等，心血管稳定性强，并可使脑脊液液(CSF)(CSF)生成减少生成减少 。（二）静脉麻醉（二）静脉麻醉芬太尼在静脉麻醉中主要作用是镇痛、芬太尼在静脉麻醉中主要作用是镇痛、提高心血管稳定、减少应激反应，大提高心血管稳定、减少应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用。在整个手剂量时有加深麻醉的作用。在整个手术过程中，芬太尼总剂量小于术过程中，芬太尼总剂量小于101050 50 g/kgg/kg为中等剂量。为中等剂量。1 1、诱导用药：芬太尼适量于麻醉诱导、诱导用药：芬太尼适量于麻醉诱导前前5 5分钟给予，可预防麻醉诱导插管引分钟给予，可预防麻醉诱导插管引起的交感性反应，尤对高血压病人效起的交感性反应，尤对高血压病人效果更确切。果更确切。2 2、静脉复合维持：作为静脉普鲁卡因、静脉复合维持：作为静脉普鲁卡因麻醉复合液之主要成份之一，诱导后麻醉复合液之主要成份之一，诱导后以以0.50.55g/kg/h5g/kg/h速度静脉输入。速度静脉输入。（三）心血管手术麻醉（三）心血管手术麻醉芬太尼用量即使达芬太尼用量即使达100g/kg100g/kg，对心血，对心血管系统无明显抑制。管系统无明显抑制。19771977年年StanlyStanly应应用大剂量芬太尼取代吗啡用于心脏手用大剂量芬太尼取代吗啡用于心脏手术麻醉成功，芬太尼几乎成为心血管术麻醉成功，芬太尼几乎成为心血管麻醉的同义词，麻醉的同义词，StanlyStanly本人也因此被本人也因此被称为称为“芬太尼先生芬太尼先生”。所谓所谓“大剂量大剂量”是指芬太尼用量超过是指芬太尼用量超过50g/kg50g/kg。在国内，芬太尼由于其强。在国内，芬太尼由于其强烈的镇痛作用，心血管系统抑制较弱，烈的镇痛作用，心血管系统抑制较弱，显著抑制应激反应及无组织胺释放作显著抑制应激反应及无组织胺释放作用等优点，所以是心血管手术首选麻用等优点，所以是心血管手术首选麻醉药之一。醉药之一。二、疼痛治疗二、疼痛治疗（一）术后镇痛（一）术后镇痛芬太尼与吗啡相比，具有起效快，镇芬太尼与吗啡相比，具有起效快，镇痛作用强，持续时间较短，副作用小痛作用强，持续时间较短，副作用小等优点，是目前较为理想的术后镇痛等优点，是目前较为理想的术后镇痛药。药。1 1、术后硬膜外镇痛：、术后硬膜外镇痛：n与吗啡硬膜外给药相比，芬太尼因与吗啡硬膜外给药相比，芬太尼因起效快，少有尿潴留、骚痒及呼吸起效快，少有尿潴留、骚痒及呼吸抑制等副作用。抑制等副作用。（1 1）常用药物配方：）常用药物配方：n1 1）0.001%0.001%芬太尼：单次硬膜外推注芬太尼：单次硬膜外推注5 510ml10ml，继以，继以4 412ml/h12ml/h速度泵入。速度泵入。n2 2）0.001%0.001%芬太尼芬太尼0.06250.06250.125%0.125%布比卡因：单次硬膜外推注布比卡因：单次硬膜外推注5 510ml10ml，继以继以3 35ml/h5ml/h速度泵入。速度泵入。2 2、病人自控镇痛（、病人自控镇痛（PCAPCA）n（1 1）PECAPECA：0.00050.00050.001%0.001%芬太尼芬太尼0.06250.06250.125%0.125%布比卡因：负荷剂量布比卡因：负荷剂量5 510ml10ml；背景剂量；背景剂量0 05ml/h5ml/h；单次剂量；单次剂量2 24ml4ml次；锁定时间次；锁定时间2020分钟。分钟。n（2 2）PCIAPCIA：0.001%0.001%芬太尼：负荷剂量芬太尼：负荷剂量5ml5ml；背景剂量；背景剂量0 05ml/h5ml/h；单次剂量；单次剂量0.50.51ml1ml次；锁定时间次；锁定时间5 51010分钟。分钟。(二二)分娩镇痛：连续硬膜外镇痛分娩镇痛：连续硬膜外镇痛 n（1 1）先注射）先注射50g50g芬太尼芬太尼0.1250.12510ml10ml作为负荷剂量，继而将作为负荷剂量，继而将0.0625%0.0625%布比卡因布比卡因1g/ml1g/ml芬太尼以芬太尼以12ml/h12ml/h速度持续输。速度持续输。n（2 2）也可改为）也可改为0.04%0.04%布比卡因布比卡因+2.5g/ml+2.5g/ml芬太尼，输注速度仍为芬太尼，输注速度仍为12ml/h12ml/h，效果相当。，效果相当。n（3 3）PCEAPCEA：0.0625%0.0625%布比卡因芬布比卡因芬太尼太尼2g/ml2g/ml；背景剂量；背景剂量6ml/h6ml/h；锁；锁定时间定时间6 6分钟单次剂量分钟单次剂量3ml3ml。（三）癌性疼痛的治疗（三）癌性疼痛的治疗n芬太尼芬太尼PCAPCA用于晚期癌痛治疗，不仅可满用于晚期癌痛治疗，不仅可满足不同个体及同一个体不同时间所需镇足不同个体及同一个体不同时间所需镇痛药的差异，而且恶心、呕吐及便秘等痛药的差异，而且恶心、呕吐及便秘等副作用比吗啡大为减少，加用少量氟哌副作用比吗啡大为减少，加用少量氟哌啶还可有效治疗焦虑和失眠。这些都符啶还可有效治疗焦虑和失眠。这些都符合合WHOWHO对治疗癌症疼痛的几个重要原则。对治疗癌症疼痛的几个重要原则。特别是芬太尼皮下特别是芬太尼皮下PCAPCA不仅可达到与静脉不仅可达到与静脉同样的疗效，而且易于管理和长期保留。同样的疗效，而且易于管理和长期保留。常用方法：常用方法：n（1 1）皮下输注以芬太尼）皮下输注以芬太尼150150200g200g替替代每代每10mg10mg吗啡，每天用量吗啡，每天用量1001001000g1000g。n（2 2）OTFCOTFC（口服粘膜下吸收）：为芬太（口服粘膜下吸收）：为芬太尼口服剂型，用量为尼口服剂型，用量为200200400g/d,400g/d,最最大用量大用量1600g1600g。起效时间一般。起效时间一般15153030分分钟。钟。n（3 3）PCAPCA：类同术后镇痛：类同术后镇痛 。三、副作用三、副作用 n芬太尼因为其效价高，脂溶性强等特点，芬太尼因为其效价高，脂溶性强等特点，达到同样镇痛效果所需剂量较吗啡约小达到同样镇痛效果所需剂量较吗啡约小100100倍，故与剂量相关的副作用与吗啡相倍，故与剂量相关的副作用与吗啡相比弱得多。比弱得多。n所有副作用者可被特异性拮抗药纳络酮所有副作用者可被特异性拮抗药纳络酮翻转。翻转。1 1、呼吸抑制：、呼吸抑制：n大剂量芬太尼可产生脑干呼吸中枢的抑大剂量芬太尼可产生脑干呼吸中枢的抑制，降低机体对制，降低机体对CO2CO2的敏感度，使呼吸幅的敏感度，使呼吸幅度变弱，呼吸次数减慢，甚至自主呼吸度变弱，呼吸次数减慢，甚至自主呼吸完全消失，但感识仍存在。影响呼吸抑完全消失，但感识仍存在。影响呼吸抑制的因素有：用药剂量增加、多次间断制的因素有：用药剂量增加、多次间断静脉注射、脑通透性增加、机体消除速静脉注射、脑通透性增加、机体消除速度下降、睡眠、年龄大于度下降、睡眠、年龄大于6060岁、代谢性岁、代谢性碱中毒、中枢抑制性物应用等。碱中毒、中枢抑制性物应用等。2 2、肌僵、肌僵 n应用芬太尼出现肌僵，一般不见于清醒应用芬太尼出现肌僵，一般不见于清醒患者，而多见于刚失去知觉者，主要表患者，而多见于刚失去知觉者，主要表现为咽喉肌僵影响正常呼吸及辅助通气。现为咽喉肌僵影响正常呼吸及辅助通气。注射速度过快、剂量过大可加重肌僵，注射速度过快、剂量过大可加重肌僵，高龄、用高龄、用N2ON2O可增加其发生率。延迟性肌可增加其发生率。延迟性肌僵与术后肌僵的出现与血药浓度二次高僵与术后肌僵的出现与血药浓度二次高峰出现有关。处理用非去化肌松药。峰出现有关。处理用非去化肌松药。3 3、恶心、呕吐及便秘、恶心、呕吐及便秘 n：此与芬太尼作用于化学感受器催吐中：此与芬太尼作用于化学感受器催吐中枢及植物神经所致有关，发生率比用吗枢及植物神经所致有关，发生率比用吗啡低。啡低。4 4、类过敏反应、类过敏反应 n与组胺释放和血管活动相关，多只产生与组胺释放和血管活动相关，多只产生皮肤症状。皮肤症状。5 5、耐受性、耐受性 n对于镇痛作用可产生快速耐药。但芬太对于镇痛作用可产生快速耐药。但芬太尼耐药出现时间较吗啡晚得多。尼耐药出现时间较吗啡晚得多。6 6、心率减慢、心率减慢 n芬太尼抑制交感活性，特别是抑制大血芬太尼抑制交感活性，特别是抑制大血管压力反射，注射速度过快或单次剂量管压力反射，注射速度过快或单次剂量过大可出现心率减慢。术前应用阿托品，过大可出现心率减慢。术前应用阿托品，可减弱此反应。可减弱此反应。7 7、血压下降、血压下降 n多由心率下降所引起。心功能不全者因多由心率下降所引起。心功能不全者因心肌代偿差，应适当减少用量。心肌代偿差，应适当减少用量。四、芬太尼新给药法四、芬太尼新给药法 n19971997年年SandlerSandler证明用经鼻喷雾证明用经鼻喷雾27g27g芬芬太尼可获良好的镇痛，少有恶心、呕吐太尼可获良好的镇痛，少有恶心、呕吐发生，未见呼吸抑制。有人用超声雾化发生，未见呼吸抑制。有人用超声雾化吸入法用于术后镇痛，结果不仅起效快，吸入法用于术后镇痛，结果不仅起效快，而且无任何副作用发生。用本法吸入而且无任何副作用发生。用本法吸入100g100g或或300g300g镇痛时间分别为镇痛时间分别为191191和和374374分钟。分钟。n此外，此外，Alexand-Williams(1998)Alexand-Williams(1998)认为芬认为芬太尼吸入技术用于术后镇痛获得良好疗太尼吸入技术用于术后镇痛获得良好疗效所需血药浓度较低。效所需血药浓度较低。SandlerSandler（19971997）报告将芬太尼经口腔粘膜用于小儿术前报告将芬太尼经口