2023版狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用知情同意书.docx

狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用知情同意书【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，病死率几乎达100%o被可疑动物咬伤和抓伤后，需及时处置伤口，按要求全程接种狂犬病疫苗，根据需要注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）能大大减少狂犬病发病风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。狂犬病被动免疫制剂能特异地中和狂犬病病毒，减少狂犬病发病的可能。【处置原则】暴露分级接触方式险度风程医师建议（在相应栏目划勾）受种者/监护人确认I级符合以下情况之一者：1 .接触或喂饲动物2 .完好的皮肤被舔舐无确认接触方式可靠则不需医学处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无明显出血的轻微抓伤或擦伤轻度1 .处置伤口2 .接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1 .单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2 .破损皮肤被舔舐3 .开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染4 .直接接触蝙蝠重度L处置伤口2 .注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）3 .注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：一般无不良反应，个别接种者可能会产生不同程度的不良反应。局部反应有接种部位疼痛、红斑、水肿、痉痒、硬结等。全身反应有轻微发热、寒战、晕厥、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等。另外,极个别人可能出现皮疹、尊麻疹、神经性水肿、过敏性休克等过敏反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人可能有注射局部红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、尊麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。单克隆抗体：一般无不良反应，个别人可能出现注射部位肿胀、红斑、疼痛、尊麻疹等异常反应。【注意事项】狂犬病疫苗和被动免疫制剂接种后应留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。如出现特殊情况可咨询接种单位，必要时赴医院就诊。【免疫程序】5针免疫程序狂犬病疫苗接种卡剂次第1针(0)第2针（3天）第3针（7天）第4针（14天）第5针（28天）备注程序接种日期实际接种日期备注"2-1-1"免疫程序狂犬病疫苗接种卡剂次第1和2针（0）第3针(7)第4针（21天）备注程序接种日期实际接种日期备注*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：联系电话:医师签字:接种单位（盖章）：日期:年月0知情同意书一式两份（受种者/监护人和接种单位各一份），请妥善保管两年