输血同意书.docx

昭通妇产科医院输血治疗同意书姓名:性别：年龄：科别：住院（门诊）号：输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：口红细胞悬液；口新鲜冰冻血浆；口普通冰冻血浆；血小板；口冷沉淀；临床诊断：。输血前检查:ALT:L;HBsAg:_性;Anti-HBs:性;HBeAg:_Anti-HBe:性；Anti-HBc:性；Anti-HCV:性；Anti-HIVl/2:性；梅毒：性。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段"旦输血存在一定风险,有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于受当前科技水平的限制，输血治疗仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：3 .感染肝炎（乙肝、丙肝等）4 .感染艾滋病、梅毒5.感染疟疾6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.溶血反应8,输血引起的其他疾病本输血治疗同意书在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要,给予患者输注其他血液成分。若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意输血治疗，请在下面写明"我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗"并签字。写明：O受血者（家属/监护人）签字：,年_月_日_时_分医师签字：,年_月_日_时_分备注：