心力衰竭的非药物.ppt
心力衰竭的非药物治疗定义o 由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和/或射血能力而引起的一组复杂的临床综合症，临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。心衰的阶段划分o 阶段A 前心衰阶段o 阶段B 前临床心衰阶段 o 阶段C 临床心衰阶段 o 阶段D 难治性心衰阶段:需特殊干预治疗o 近60年来，新的心衰治疗方法不断涌现和发展；o 循证医学已经证实，ACEI和ARB、-受体阻滞剂等药物可以明显改善心衰患者的预后；o 仍有很多患者治疗效果不佳，非药物治疗为心衰患者提供了新的选择；o 心脏移植被认为是拯救生命的唯一选择，但供体缺乏；o 寻找新的有效的心衰治疗方法成为关注的课题。心衰的非药物治疗o 一般治疗 o 心脏再同步化治疗（CRT）o 埋藏式心律转复除颤器（ICD）o 主动脉内气囊反搏(IABP)o 其它治疗:左室辅助装置 心脏移植 全人工心脏 干细胞治疗 一般治疗o 健康教育o 生活饮食指导o 运动指导心脏再同步治疗 CRTo 伴有室内传导延迟(尤其是左束支阻滞)的心衰患者往往存在室内收缩不同步。局部室壁应力的再分布使得前负荷增加，引发一系列血流动力学的效应，最终导致每搏输出量和心输出量下降。如果同时合并房室不同步，进一步减少了左室充盈，血流动力学将进一步恶化o 心室充盈减少、左室收缩力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降o 导致心衰患者死亡率增加心脏再同步治疗CRTo 调整AV(房室)间期o 调整VV(心室)间期o 左室侧后壁的起搏电极提前激动该部位心肌，纠正室内阻滞o 研究证实：CRT可改善心脏不协调运动，增加左心室充盈时间，减少室间隔矛盾运动，减少二尖瓣返流，从而改善心室功能，提高心脏的排血效率。长期应用可有改进神经激素环境、逆转重塑的功能。恢复正常左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量CRT适应症o QRS波增宽(120ms)o 左心室舒张末期内径（LVEDD）55mm，LVEF35%o 尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级o 窦性节律，无起搏器禁忌证 （类，A级）心脏不同步（QRS波群120ms）埋藏式心律转复除颤器（ICD）o NYHA分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死o 推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者o 感知危及生命的恶性室性心律失常，并进行有效的治疗，预防心源性猝死的发生 ICD适应症o 心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（类，A级）o 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好（类，A级）o 非缺血性心肌病患者，LVEF30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过1年且功能良好（类，B级）o 对于NYHA级、LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（a，B级）CRT-D比CRT更必需o 尽管优化药物治疗，心衰病人仍50%猝死o CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍发生猝死o 符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有条件的应尽量植入CRT-D o CRT-D进一步降低心衰患者全因死亡率进一步降低心衰患者全因死亡率主动脉内气囊反搏 IABPo 临床应用已有近50年历史o 欧美国家，是一项非常成熟的心血管疾病的治疗方法，应用已经非常普及o 国内近几年发展快。IABP 图IABP基本原理o 股动脉经皮穿刺在左锁骨下动脉以远1-2cm的降主动脉处放置一个容积约40ml的长球囊；o 心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高、冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；o 心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减少，心肌耗氧量降低。IABP对血流动力学效应o 降低左室后负荷、减轻心脏做功；o 提高舒张压，增加冠状动脉灌注；o 全身重要器官血灌注增加；o 降低右房压及肺动脉压，对右心功能也有一定的帮助和改善。机械和外科治疗o 左室辅助装置 可考虑应用于内科治疗无效、预期1年存活率50%，且不适于心脏移植的患者。o 心脏移植 适用于有严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药的患者。左室辅助装置 将人造血泵植入人体内，将心房或心室的血液引出，通过血泵升压后再将血液输入到动脉系统，起到部分或全部替代心脏的泵血功能，以维持全身组织、器官的血液供应。全人造心脏o 是一种原位心脏替代装置o 临床主要用于严重全心力衰竭患者，或左心功能衰竭合并左心室血栓、严重室性心律失常、主动脉瓣关闭不全的患者心脏移植o 心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式o 主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者 o 与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量心脏移植适应证o 药物及上述非药物治疗手段无效的终末期心衰患者o 肺动脉压60mmHgo 肝肾等重要脏器功能正常或可逆o 患者精神状态稳定 o 供体心脏短缺o 移植排斥，是术后1年死亡的主要原因o 长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响o 近年的研究结果显示，联合应用3种免疫抑制治疗，术后患者5年存活率显著提高干细胞移植o 干细胞具有自我更新和分化能力o 直接用分离的细胞或经体外纯化、培养和增殖后的细胞，通过直接心肌注射、静脉注射或经冠状动脉导管注射等途径移植至心脏的特定区域o 移植后的细胞进一步分化为心肌细胞或通过其它途径，最终达到替代和修复坏死或病态的心肌细胞,改善心功能,从而达到治疗心衰的目的 干细胞移植 干细胞移植治疗心衰的初步疗效已明确,为心衰治疗开创了一个崭新的途径 小结o 非药物治疗已经成为晚期心衰改善预后的重要措施o 双室同步起搏的作用日益显现o 短期血流动力学支持可以起到临时治疗作用o 心室辅助装置，全人工心脏，是移植前的重要替代治疗o 心脏移植不能解决所有问题o 干细胞移植潜力巨大，尚未能用于临床 谢谢！
