抗菌药临床应用思路与制定名师编辑PPT课件.ppt

尽早尽早确定致病原确定致病原 规范留取标本规范留取标本 培养病原培养病原 测定药敏测定药敏 结合临床评价结合临床评价 依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案对抗菌作用独特对抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高患者安全患者安全科学的给药方案科学的给药方案 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 联合用药联合用药 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高 对患者安全对患者安全独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古、去甲万古霉素万古、去甲万古霉素 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸 利福平利福平 磷霉素磷霉素 二甲胺四二甲胺四 利奈唑胺利奈唑胺 产产ESBLG(-)菌菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大耐庆大G(-)菌菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高安全安全主要地区主要地区14所教学医院收集所教学医院收集43670株株KB法药敏，法药敏，CLSI 2009版判断结果版判断结果G 29%,G-71%G-(71%)肠杆菌科耐药产耐药产增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(29)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加MRSA 占占52.7,儿童医院儿童医院 8.5%,22.9 对磷、对磷、SMZ-TMP的敏感率分别为的敏感率分别为65.2和和72.2%MRCNS 占占71.7 儿童医院相仿儿童医院相仿 对利福平、磷、唑啉、氨苄对利福平、磷、唑啉、氨苄/舒巴坦的敏感率分别为舒巴坦的敏感率分别为89、66、65.2和和66.7%肺炎球菌肺炎球菌 PSSP 成人成人95、儿童、儿童68.9 .儿童脑膜炎儿童脑膜炎8/10 PISP 成人成人3.8、儿童、儿童17.5.儿童脑膜炎儿童脑膜炎1/10 PRSP 成人成人1.3、儿童、儿童13.7%.儿童脑膜炎儿童脑膜炎1/10肠球菌肠球菌 粪肠球菌粪肠球菌 46.8%屎肠球菌屎肠球菌 42.6%,其他其他10.6%MRSA中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻2008 56.2%,43.6%2009 56.5%,41.4%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 大肠杆菌大肠杆菌 56.5%肺杆肺杆 41.4%奇异变形奇异变形 16.0%肺杆肺杆 大肠杆菌大肠杆菌 奇异变形奇异变形 E+E-E+E-E+E-噻肟噻肟 81.5 9.7 85.8 10.4 56.9 7.6他定他定 49.0 10.5 31.2 6.4 19.3 5.4吡肟吡肟 38.7 7.7 36.9 6.5 13.9 5.8哌拉哌拉 97.3 25.9 97.8 49.5 81.3 15.8 环丙环丙 42.3 16.6 71.0 42.4 69.2 30.5SMZ-TMP 71.2 25.7 74.0 56.1 89.0 53.9 大肠杆菌大肠杆菌 肺杆肺杆 奇异变形奇异变形 E+E-E+E-E+E-亚胺培南亚胺培南 0.2 0.6 2.1 3.1 0.9 1.4美罗培南美罗培南 0.3 0.5 2.5 3.1 0 1.6厄他培南厄他培南 0.5 1.1 3.7 6.0 0 3.0哌拉三唑哌拉三唑 5.0 4.1 22.8 9.0 1.9 3.6哌酮哌酮/舒舒 7.4 2.4 17.6 5.9 3.6 1.6西丁西丁 13.2 7.2 23.0 6.3 7.0 4.2阿米卡星阿米卡星 10.1 4.3 23.9 7.9 22.2 6.6*碳青霉烯类碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类头霉素类*三、四代头孢不确切三、四代头孢不确切5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 1171136916612028 302832733905 10319汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.绿脓绿脓 不动不动 伯克霍尔德伯克霍尔德 嗜麦芽嗜麦芽哌拉哌拉/三唑三唑替卡替卡/克拉克拉阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZ/TMP24.141.114.823.9 58.5 49.463.0 13.9 16.8 13.2 绿脓绿脓不动不动伯克霍尔伯克霍尔德德嗜麦芽嗜麦芽吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒30.519.720.329.1 18.250.057.7 56.2 49.023.6 11.1 15.1 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测 中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8（5）：）：325，2008 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 Meropenem 克倍宁克倍宁 Imipenem 比阿培南比阿培南 Panipene Biapenem G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解 1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑 CefmetazoleCefmetazole 头孢替坦头孢替坦 CefotetanCefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 CefbuperazoneCefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox主要用于产主要用于产ESBLs阴性菌感染阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染 一例患者男一例患者男 62岁岁来自来自SARS流行疫区流行疫区，出现，出现发热、发热、咳嗽，咳嗽，咳痰、咳痰、呼吸困难呼吸困难、两肺多叶、两肺多叶弥漫性渗出病弥漫性渗出病变变、SARS-COV IgM(+),诊断明确。入院后给予诊断明确。入院后给予甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，20天后病情天后病情明显改善明显改善而停用阿奇霉素、激素和机而停用阿奇霉素、激素和机械通气。械通气。2天后患者再次出现天后患者再次出现发热发热，呼吸困难呼吸困难，伴有，伴有咳嗽咳嗽，咳痰咳痰、胸痛胸痛，痰涂片痰涂片、痰培养痰培养有溶血性有溶血性葡菌球菌葡菌球菌和和铜绿假单胞菌生长铜绿假单胞菌生长。先后给予左氧氟沙星、阿。先后给予左氧氟沙星、阿莫西林莫西林-克拉维酸、头孢他啶和磷霉素克拉维酸、头孢他啶和磷霉素治疗治疗，病情病情未见好转未见好转。疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、痰培养追踪检查。胸部痰培养追踪检查。胸部CT出现右肺上叶出现右肺上叶新月形新月形、右肺中叶右肺中叶楔形楔形和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌叶叶空洞性病灶空洞性病灶；连续；连续12天痰涂片发现曲霉菌丝天痰涂片发现曲霉菌丝、痰培养曲霉痰培养曲霉生长，对氟康唑等生长，对氟康唑等耐药耐药。拟诊。拟诊SARS合并合并曲霉曲霉 投用投用伏立康唑伏立康唑首日首日600mg静脉给药，次日起改为静脉给药，次日起改为400mg/日。日。3周后周后空洞见闭合空洞见闭合，随即改为口服，随即改为口服400mg/日维持，总疗程日维持，总疗程6周，患者痊愈出院。可周，患者痊愈出院。可见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要患者，男，患者，男，72岁。因岁。因中上腹剧痛中上腹剧痛、恶心、恶心、呕吐呕吐伴伴发发热热半天来院半天来院急诊急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温无类似发作史。查体：体温38.2，神清、神萎。，神清、神萎。心、肺（）。腹肌紧张，中上腹心、肺（）。腹肌紧张，中上腹压痛明显压痛明显，反反跳痛（跳痛（），移动性浊音（），肾区叩痛，移动性浊音（），肾区叩痛（）。血常规：（）。血常规：白细胞白细胞13000/mm3，中性粒，中性粒细胞细胞84。尿常规（），。尿常规（），血淀粉酶明显增高血淀粉酶明显增高，腹部腹部B超超显示显示胰腺明显肿大胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为，未见腹水。诊断为急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿急性胰腺炎胰腺脓肿q予禁食、予禁食、胃肠减压胃肠减压；解痉；解痉止痛止痛；静滴；静滴胰酶抑制剂胰酶抑制剂；头孢噻肟；头孢噻肟抗感染抗感染；维持；维持水、电解质平衡水、电解质平衡等等综合治疗后腹痛等症状似见综合治疗后腹痛等症状似见缓解缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患周时患者又出现者又出现高热伴腹痛高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至1800022000/mm3，中性，中性粒细胞高达粒细胞高达90%以上以上。B超显示超显示“胰腺脓肿胰腺脓肿”，双肾未见明显异常。先后，双肾未见明显异常。先后二次手术二次手术，予胰腺，予胰腺脓肿脓肿切开并引流切开并引流，并选用头孢他定，并选用头孢他定2g bid及阿米卡星及阿米卡星0.3 bid静滴静滴抗感染未见奏效抗感染未见奏效。患者高热。患者高热39-40不退，神态不退，神态萎靡萎靡，腹腔引流液呈，腹腔引流液呈脓性脓性，量多量多、达百毫升，且、达百毫升，且恶臭恶臭、并出现手足湿、并出现手足湿冷、冷、血压下降血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：。血中白细胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见基本正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药多种抗菌药耐药，仅对环，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培