癌性疼痛及其规范化治疗名师编辑PPT课件.ppt
癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗 n癌性疼痛治疗现状癌性疼痛治疗现状n癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则n特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理n阿片类药物的不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应鉴别处理癌性疼痛治疗现状癌性疼痛治疗现状n全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以上万以上n全球每年至少有全球每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨贯彻癌症止痛存在的问题 因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法 被调查人数 2265 811 825 807 832%46.0 16.5 29.1 17.5 27.4 中国癌症疼痛现状调查报告2005 癌痛知识教育 内容：是否参加过癌痛培训 医学院校 工作后 参加过 未参加过 受过教育 受过教育 被调查人数 731 731 215 215%37.0 62.7 8.9 23.0 中国癌症疼痛现状调查报告2005 899位患者对止痛药物的经济承受能力 药费报销情况%患者经济承受能力%全部报销 15.2 不成问题 11.7 部分报销 51.4 基本可负担 39.3 完全自费 31.1 困难或非常困难 49.1 其他 2.2 中国癌症疼痛现状调查报告2005WHO癌痛项目实施指征公众及专业人员的教育公众及专业人员的教育 (医生、护士、药师医生、护士、药师)其他其他(政策制定者、执政策制定者、执行者及协调者行者及协调者)的教育的教育卫生部门调节的立法保卫生部门调节的立法保证药物供应证药物供应(特别是吗特别是吗啡啡)对处方分配、实施对处方分配、实施、药物使用等方面的改、药物使用等方面的改进进政府政策政府政策国家及省市应强调需要国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解，使疼痛得以缓解教育教育药物获得的可能性药物获得的可能性以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的规范化癌痛治疗癌痛的分类癌痛的分类WHOWHO分为：分为：直接由肿瘤发展侵犯引起的；直接由肿瘤发展侵犯引起的；和肿瘤相关但不是直接引起的；和肿瘤相关但不是直接引起的；由肿瘤治疗引起的；由肿瘤治疗引起的；和肿瘤无关的疼痛。和肿瘤无关的疼痛。规范化疼痛处理规范化疼痛处理(Good Pain Management，GPMGPM)GPMGPM的目标：的目标：n持续有效地缓解疼痛持续有效地缓解疼痛 n最大限度地减轻心理负担最大限度地减轻心理负担n尽量控制躯体症状（药物不良反应）尽量控制躯体症状（药物不良反应）n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量癌痛评估内容癌痛评估内容n疼痛部位及范围疼痛部位及范围n疼痛性质疼痛性质n疼痛程度疼痛程度n疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法n数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗n 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：n 癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：n 针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术n 精神心理疗法,中西医结合疗法慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005 WHOWHO设计的三阶梯止设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药75758080第一阶梯第一阶梯轻度镇痛药：轻度镇痛药：非甾体类药物为主非甾体类药物为主阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂意施丁意施丁(消炎痛控释片消炎痛控释片)优妥优妥 (阿西美辛）阿西美辛）泰诺泰诺(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)百服宁百服宁(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)必理通必理通(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)幸福止痛素幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)散利痛散利痛 (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+咖啡因等咖啡因等)芬必得芬必得 (布洛芬布洛芬)扶他林扶他林 (双氯芬酸钠双氯芬酸钠 )凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力奇诺力(舒林酸舒林酸)美舒宁美舒宁 (尼美舒利尼美舒利 )莫比可莫比可(美洛昔康美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)万络万络 第二阶梯第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁 (盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片 )路盖克路盖克 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )氨酚待因氨酚待因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 )第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 )奥施康定奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药按阶梯给药n 根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物n 反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配n 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应n 强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992 口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径WHOWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(EAPC(欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3(Oxford textbook of palliative medicine 3rdrd edition,Derek Doyle etc.,2004)edition,Derek Doyle etc.,2004)不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服给药的特点：n 口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式n 药物吸收影响因素相对较少药物吸收影响因素相对较少n 吸收完全吸收完全n 调整剂量方便调整剂量方便n 经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强n 但有首过效应但有首过效应专家通常建议：专家通常建议：n 首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-2经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：n 无首过效应无首过效应n 药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控异造成的，医生无法掌控n 吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%n 不容易剂量调整不容易剂量调整专家通常建议专家通常建议*：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择*Textbook of Pain 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3按时给药按时给药n 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予n 目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解n 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 l个体化给药个体化给药 -不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大体间差异很大 -同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量变化，所以阿片类药物并没有标准量 -临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4NCCN2005NCCN2005NCCN2005NCCN2005NCCN2005NCCN2005 阿片类口服缓释片阿片类口服缓释片ATC+ATC+即释片即释片PRNPRN再评估再评估 辅助用药辅助用药 疼痛疼痛 痛痛1-3 1-3 疼痛治疗知识疼痛治疗知识 程度程度 心理治疗心理治疗 注意止痛治疗反应注意止痛治疗反应 每周再评估，定期随访每周再评估，定期随访剂量个体化剂量个体化成功控制癌痛的关键成功控制癌痛的关键吗啡剂量滴定方法剂量滴定方法例：重度疼痛患者初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12h按时给药+必要时=次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h合适剂量 充分镇痛 副作用可忍受利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)1/2 =芬太尼贴剂ug/h q72h如:口服吗啡180mg/d1/2 芬太尼贴剂100ug/h q72h起始剂量为25ug/h成功控制疼痛的标准3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数335 5次，药物加量。次，药物加量。特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理现状：目前爆发痛的治目前爆发痛的治疗疗控缓释给药控缓释给药药物过量药物过量持续性疼痛
