医院临床营养科营养病历书写和管理制度.docx

医院临床营养科营养病历书写和管理制度临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。1.病历记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，叙述通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得随意删改、倒填、剪贴。营养（医）师应签全名。2 .病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3 .门诊病历的书写要求（1）要简明扼要：病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由营养（医）师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样记录检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）二次门诊不能确诊或治疗无效，应请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历(会诊单)上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。(6)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。4 .住院营养病历的书写要求(1)新入院病人经营养风险筛查，确定具备中度以上风险者，或重危病人实行肠内、肠外营养支持者，脏器移植等特殊营养治疗者必须完整书写营养病历。内容包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史，女病人月经史、生育史，体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由营养医师书写并签字。(2)病历书写时力求完整、准确，要求营养风险筛查或会诊后24小时内完成。(3)病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。(4)病人营养风险筛查或会诊后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。(5)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理或更改营养医嘱、营养处方时要写明施行或更改的原因、方法和时间。病程记录一般应每天记录1次，慢性疾病病情稳定者每23天记录1次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责书写，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。(6)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。(7)凡移交病人交班医师均需在病程记录中书写交班小结。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。(8)各种与营养代谢相关的辅助检查结果应如实记录在营养病历中，营养方案调整应有依据、有分析、有目的。(9)病人出院或营养治疗中断，各项记录应在2日内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)，由经治医师书写，主治医师审查并签字。营养科参与死亡病例讨论的，死亡讨论记录营养部分由经治医师书写，主治以上医师审查并签字。(10)营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人保管。未经科室主任同意，任何人不得借阅、复制。营养病历保存期限一般不低于15年。