医院临床护理质量评价标准.docx

医院临床护理质量评价标准项目检查内容分值检查方法评分标准扣分扣分原因缺陷跟踪评价效果时间/人员病区管理及基础护理质量25分病区环境1.安全、整洁、安静，陪护管理有序。5现场查看每项不合格扣1分。基础护理L晨晚间护理到位，终末处置到位。10现场查看13名患者每项不合格扣1分。超过5人不穿患者衣或不佩戴腕带者扣5分。2.查看患者六洁（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）、二短（胡须，指/趾甲），患者穿患者衣且佩戴腕带。3.患者护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床尾卡）O4.护士按照护理级别的要求巡视患者。5.各种标识正确、清晰，规范、整洁。正确给药1.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务。5每项不合格扣1分。由于未严格执行三查七对，发生护理安全（不良）事件，隐瞒不报扣5分。由陪护进行护理操作扣5分（适用于整个标准）。2.严格三查七对，药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确。口服药发放及时。3.及时巡视，有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的记录，有防范给药差错的措施。饮食护理1.饮食种类与医嘱一致，正确指导患者饮食。餐前评估，必要时协助患者进食并做好相关记录。3排泄护理L协助患者入厕，卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施。2危重患者护理质量40分卧位及安全管理I.卧位舒适，符合病情需要，有安全防护措施，保持肢体功能位。10现场查看13名患者每项不合格扣1分。风险评估不及时或与病情不符扣2分。没有安全防护措施，存在.安全隐患扣2分。管道脱落，护士未及时发现扣5分。未进行风险评估扣2分。患者发生压意冻伤、烫伤等严重并发症扣5分。2.对患者进行风险评估，主动告知压疮、跌倒、坠床、烫伤等的风险及防范措施并有记录，根据患者病情及时动态评估。专科护理L根据专科特点规范实施气道管理、管道护理等专科技术操作，标识规范，措施到位，护理有效，及时记录，对存在的问题有改进措施.15现场查看13名患H2.中心静脉导管、PICCs留置针等及时维护，记录规范。国手术期患者的护理L护士长每天评估重点患者，责任护士及时巡视所分管患者，观察病情。102.针对危重患者、围手术期患者及有创操作患者的病情变化有风险评估和安全防范措施，护理措施有效，落实到位，正确记录。制定护理计划L病危、病重患者依据评估结果制订符合病情的全面、系统、个性化的护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素：帮助患者及其家属了解病情及护理的重点内容。5现场查看患者病历每项不合格扣0.5分。与病情不符扣2分。未制定护理计划扣5分。项目检查内容分值检查方法评分标准扣分扣分原因缺陷跟踪评价效果人员/时间体理分整护20健康教育入院及出院教育L热情接待患者，及时进行宣教并签字，患者知晓安全知识、病区环境、相关制度及主管医师、护士长、责任护士姓名。3现场访谈13名患者及家属每项不合格扣0.5分。未进行健康教育扣5分。患者对护士开展各项健康教育工作态度及效果不满意扣5分。2.出院指导贯穿在住院过程中，患者知晓饮食、用药、康复锻炼、健康促进、定期复查、自我护理等知识。用药知识1患者了解相关药物的作用、副作用及注意事项。2疾病相关知识教育1.关注患者的社会支持，进行心理护理，使患者了解健康生活方式的意义（如手卫生、戒烟、限酒等）。52.患者或家属了解所患疾病的名称及主要治疗方法，了解相关疾病防治知识、特殊检查、有创护理操作及治疗的注意事项并予以配合。3.对患者及家属做好术前术后的解释和教育工作，预防术后并发症。掌握患者病情L般资料：床号、姓名、性别、年龄、管床医生、责任护士。2 .主诉、主要诊断、主要辅助检查的阳性结果C3 .治疗措施：主要用药及目的。手术名称、日期。4 .目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等。5 .病情变化的观察重点。6 .主要护理问题及护理措施。7 .内容叙述重点突出，条理清晰。10现场访谈一名责任护士一处不符合扣1分。护理文书书写质量15分入院及专科护理评估单I.准确评估患者病情，及时完成入院评估单、各种风险评估单，项目齐全。2现场查看15份住院病历每项不合格扣0.5分。评估不及时扣2分。未进行风险评估、专科评估扣2分。2.入院告知书：患者/授权委托人、医护签字及时、完整。3.知情同意书记录完整、签字有效。体温单L体温单录入及绘制符合书写规范要求。2每项不合格扣0.5分2.体温单原始记录至少保留周，发热、闱手术期及特殊患者按规定加测。护理周程记录及时准确。临床路径L入临床路径的患者，护理路径及时跟进，护理措施与病情、医嘱及医疗路径相符。1医璃单L执行及时，谁执行谁签字。22.抢救患者后6小时内据实补录口头医嘱并及时签字。护理记录单L根据病情及时记录，书写格式规范；手术交接单齐全，记录完整，签字及时。8每项不合格扣0.5分。记录不及时扣2分。未体现专科特点扣2分。与护理计划不一致扣2分。与病情不符扣2分。2.护理记录要有连续性，内容全面、语句通顺，护理措施和抢救治疗措施及时记录，准确评价效果，使用医学术语，体现专科护理特点，输血记录规范。3.记录危急值结果及处理措施。4.护士长检查并签字。