医院护理文书书写管理规定.docx

医院护理文书书写管理规定一、体温单：新入院患者均应测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确绘制、记录。需每日2次，连测3天。1.诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断。如诊断较多，最多写2个主要诊断。2 .体温单按要求绘制，如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后及时复测体温并绘制。如数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温同原体温，记录护理记录单。降温效果差，仍需积极采取护理措施，详细情况记录护理记录单。3 .脉搏数值过高，在体温单最高处绘制红点。4 .使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在体温34横线下顶格用铅笔划®，连续应用时每日14:00记录1次。5 .血压记录：手术患者术前需测量血压并记录，术后每日一次，至少连测3天。凡实施心电监护者，每日2次记录。6 .底栏：(1)出入水量统计时间：08：00-08:00,初次记录时应注明统计出入水量的时间段及量，用蓝黑笔记录。(2)膀胱造疹管，体温单记录ml,不再/C。(3)大小便及尿量统计时间:前日14:00-次日14:00o二、入院评估单：1.全面评估患者病情，书写真实、及时、完整，应在患者入院2小时内完成。如有特殊情况，应在本班内完成。2.其他症状和体征没有，在横线上划/。3,意识障碍的患者，其精神、情绪、睡眠、饮食、等不再进行评估。语言沟通书写无法沟通、语言表达记录失语。四肢活动：记录其他，查体不配合者注明。4 .皮肤状况：皮肤有陈旧性瘢痕时，在完整处打,详细描述的横线上注明：瘢痕的部位、大小。5 .携带胃管时，在饮食方式中记录。6 .携带尿管时，在小便一项中记录。7 ,携带管路情况：逐项填写各种引流管。非引流管在“其他”处填写管路名称，如左手背浅静脉留置针。8 ,全面评估患者，有针对性的选择护理措施。如：评估情绪异常时，护理措施需选择心理护理。三、围手术期护理记录单：9 手术日期需具体到时间，应填写预术时间，24小时制。10 膀胱排空：包括术前排尿、留置尿管。11 术前用药：不包括术前抗生素的使用。12 肠道准备：包括禁食水、术前排便、口服泻药、术前灌肠等。13 过敏药物：应注明过敏药物的名称。14 围手术期护理记录单：术后转入ICU,后又转回病房的患者，围手术期护理记录单记录不足一页，在围单记录下划横线，横线下记录“空格”。另起一页书写，按照ICU护单页码续写。四、护理记录单：重点记录患者的病情变化及护理措施。1.时间应使用24小时制，24时记录00:00c2,介入手术：在体温单40-42C书写“介入二护理记录单：术后遵医嘱观察生命体征并记录，如有病情变化及时记录。3 .手术记录：(1)体温单填写手术，术后天数记录1-14天。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分值填写，以此类推。如有跨日期手术，体温单中“手术”填写手术开始当日。术前准备记录围手术期护理记录单。(2)门诊手术室，膀胱镜检查、宫腔镜检查属特殊检查。4 .术后患者的记录：(1)行全麻手术患者，术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2小时或遵医嘱记录。其他麻醉患者至少记录三班。(2)手术患者应每班至少一次记录生命体征。5 ,出入水量的记录：(1)一般患者：体温单、出入水量记录单记录。24小时出入水量，应划双蓝线，在蓝线内标注统计时间，统计结果。(2)病危病重：体温单、出入水量记录单/护理记录单均应记录。护理记录单中24小时出入水量，应划双蓝线，在蓝线内标注统计时间，纵格入量、出量处填写数值。6 .带入压疮者，护理记录单记录压疮护理，压疮情况详见皮肤压疮观察表。有压疮患者，需申请护理会诊。7 .患者评估疼痛，患者相关治疗、护理措施应及时记录,在半小时后及时评估效果。8 .护理记录单首次记录，必须记录患者意识。9 .危急值记录：危急值及处理措施及时记录，及时评价并记录。五、患者出院小结、出院宣教记录单：按要求书写，死亡患者无需填写。六、血糖监测单：时间L书写具体时间，24小时制；时间2：书写监测时间段：如餐前、餐后半小时或随机。七、压疮：1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。10 .手术患者按手术压疮评估单填写O11 压疮报告单：带入压疮、院内压疮患者应填写。12 难免压疮报告表：Braden评分W9分者或以强迫体位:如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。八、跌倒/坠床风险评估单：每位住院患者均应进行跌倒/坠床风险评估。1.入院患者均应进行跌倒/坠床风险评估。评估无风险无需填写此表。存在危险因素的患者需填写跌倒/坠床风险评估单，并采取相应护理措施。评估存在轻度风险，评分25分的患者，悬挂防止跌倒、防止坠床警示标识。每周评估一次。2 .手术患者在手术当天回病房后进行评估，存在危险因素的患者需填写跌倒/坠床风险评估单。分值5分者，不再填写；分值25分者，每日评估1次，三天后仍25分,每周评估一次。根据患者症状，充分考虑疾病相关因素的影响,如：各种管路、手术、疼痛等。手术当天，应选择疾病因素中的其他，考虑手术的因素，还应考虑麻醉药物的影响。3 .病情发生变化的患者及时评估。4,每项有多个评估内容，分值不累积。每项填写序号，最后合计总分值。5 .患者出院后及时进行效果评估。6药物因素、疾病因素选择其他时，应在每次评估时注明原因。九、患者自理能力评估单：1.首次评估在患者入院时进行。6 .患者病情变化、手术后及时进行评估。3,每项目空格内填写具体分值，最后计算总分。十、疼痛评估单：疼痛原因：疾病、外伤、手术（一）记录方法1.有疼痛的患者0分，要对疼痛部位、时间、性质进行评估并记录于疼痛护理评估记录单。2 .疼痛部位：表中背面未显示的某些部位，可以在“部位”一栏中使用汉字说明（比如：眼睛）。3 .患者转科后接收科室继续使用已建立的疼痛护理评估记录单。4 .采取护理措施其他，应注明“应用药物”，同时在护理记录单中详细记录给药的药名、给药途径。且应在30分钟后疼痛评估单再次评估疼痛分值，护理记录单中记录给药的效果。（二）评估要求1 .疼痛评分0分建立疼痛护理评估记录单；2 .轻度疼痛（1-3分）每天评估一次；3 .中度疼痛（4-6分）每班评估一次；4 .重度疼痛（7-10分）患者疼痛时即给予评估；5 .医师给予用药缓解疼痛时，用药半小时后要给予评估记录；6 .术后和应用镇痛泵患者应建立疼痛护理评估记录单，每班至少评估1次，连续3天，3天后根据疼痛评分执行。、营养测评表:1.入院患者需要给予营养测评，首先进行“预测评”，如果任何一个问题的答案为“是。则进入“正式筛查”；如果所有问题的答案均为“否”每隔两周要重新进行筛查。在正式筛查中，营养风险正式筛查评分23分：患者存在营养风险，需要医师请营养科会诊。2.长期卧床、身体挛缩，无法测量体重、身高的患者，BMI不测评。十二、护理健康教育计划单、护理计划单：1 .根据患者病情及时全面记录，患者病情变化、手术时应及时记录相关措施。2 .转科患者，转出科室应将所有护理计划停止。转入科室及时评估患者病情，再次建立护理计划单。十三、特殊情况记录：1.约束：实施约束患者，应：(1)健康教育计划单：对患者实施保护性约束的目的、注意事项进行健康宣教，患者或家属无异议。(2)护理计划单：实施保护性约束。(3)护理记录单：详细记录实施约束的时间、部位、松紧程度。每班记录观察约束部位皮肤是否完整。3 .转科患者需及时进行：(1)转出科室：护理计划全部停止。医嘱执行完毕。转出科室评估，记录难免压疮评估单。(2)转入科室：体温单转入，更改科别、床号，必要时及时更改诊断。疼痛评估、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、难免压疮评估单、皮肤压疮情况及时评估，更改相关信息。4 .急诊120入院行急诊手术的患者：医嘱单遵循谁执行谁签名的原则。如：患者的医嘱在急诊科开具，急诊科护士签名。术前准备的执行在急诊科，急诊科人员签名，若在手术室完成，手术室人员签名。急诊手术时，患者术前测量的生命体征记录应记录在围手术期护理记录单中。患者术后入重症医学科或到科室，由重症医学科或病区护士评估术后患者的一般情况，完善该患者入院评估单(注明该患者术后的评估)。完善体温单，包括入院时间、生命体征(绘制围手术期护理记录单上的生命体征)。