口腔颌面部及颈部手术麻醉技术.docx

麻醉科唇腭裂手术麻醉技术（一）外科要点1.概述手术矫治是先天性唇腭裂患者恢复正常面部形态和功能的唯一方法，经过手术，其功能和形态都可恢复到正常状态的90%以上。随着外科及麻醉技术的发展，主张尽早实施手术，使解剖结构和生理功能恢复更趋正常，从而改善喂养和发声问题。唇裂术最好的时机是69个月月龄，此时病儿有一定抵抗力，门齿已萌出，及时手术还可避免上门齿外突畸形。唇腭裂手术时间可再晚些，因为病儿口腔太小，手术进行困难，一般12-18个月月龄即可手术。2 .其他术式或入路单侧唇裂整复术（下三角翔法、旋转推进法）、双侧唇裂整复术（保留前唇原长、前唇加长）、腭裂整复术（腭成形术、咽成型术）。3 ,通常的术前诊断（1）唇裂：单侧唇裂、双侧唇裂、阴性唇裂、唇裂术后畸形。（2）腭裂：软腭裂、不完全性腭裂、单侧完全性腭裂、双侧完全性腭裂。4 .手术规程见表唇裂整复术腭裂整复术体位头后仰垫肩头后仰垫肩切口裂隙缘的两侧分别形成两个三角瓣松弛切口和裂隙切口特殊器械两脚规、骨膜剥离子、刻度尺、眼科用剪刀开口器、骨膜剥离子、腭裂分离器特殊注意皮肤、肌肉及黏膜精确术后注意喉头水肿，术事项的对位唇红缘对称连接上唇轻度外翻瘢痕轻微双侧鼻孔对称鼻翼基底的位置对称恢复人中、红白唇脊及唇珠的解剖形杰后出血，术后腭部穿孔或复裂手术时间1.5h（双侧延长O.5h）1L5h估计失血量2030ml50IOonIl术后护理清醒后及时进食，以牛奶及清水为主；唇部伤口的减张；唇部伤口的局部清洁；全身抗生素的应用；伤口局部药物应用；拆线时间一般为术后5d术后半个月流食，半个月半流食，然后可改为普食；避免奶瓶喂养1个月；尽量避免因静脉输液或肌内注射引起的哭闹；常规使用抗生素预防感染；口内伤口缝合使用可吸收线者不拆线，术后23d可以出院唇裂整复术腭裂整复术病死率极少极少并发症白种人1/750；亚洲人更高；美洲非洲人较少；左侧多于右侧;单侧多于双侧1/1000疼痛评分4分4分(二)患病人群特征1.年龄范围口腔颌面部最常见的先天性畸形，主要见于新生儿。2 .发病率发生率约为L5:1000,有上升趋势。男女性别之比为1.5:1,男性多于女性。3 .病因学遗传、营养、感染和损伤、内分泌、药物、物理、烟酒。4 .相关状态合并其他畸形：唇腭裂小儿往往合并多处畸形(多见先天性心脏病)，使其对麻醉和手术的耐受力大大降低。低龄多期手术：现多主张实施早期手术。这类手术尤其腭裂修补术常常十分复杂，需要分阶段施行多期手术才能获得满意效果。(三)麻醉要点1.术前准备除了常规小儿麻醉术前评估，注意有无其他器官的先天性异常，唇腭裂疾病常伴有程度不等的营养不良,常规体检包括体重、胸部X线片、化验及心电图检查等。(1)改善营养：小量多次输血及注射水解蛋白和维生素。白蛋白低下者，可给浓缩蛋白注射液；血红蛋白不足100gL,术前应输全血，使其血红蛋白至少提高到90gL°(2)控制气道炎症：详细查体，注意白细胞计数及体温，术前抗生素控制炎症。(3)禁食禁饮:择期手术2岁以上患儿,术前禁食8h；1-2岁患儿，术前禁食6h,术前晚上禁食固体食物；6个月左右的婴幼儿，禁饮禁食4h。(4)手术体位：麻醉后双肩下垫薄枕，使头略后仰，既保持呼吸道通畅，又防止术中出血积于口腔内，便于吸出。(5)麻醉前用药：阿托品常用量为0.02gkg,其作用可维持Ih,手术时间较长，应静脉追加001mgkg;苯巴比妥钠的常用量为24mgkg,6个月以下唇裂手术小儿不用。(6)输血输液准备：单纯唇裂或腭裂手术，时间较短、失血少，可以不输血。对唇腭裂一次性修复术，术中或术后应输血。术前血红蛋白90100gL或更低者，术中应补充全血，血红蛋白正常者可补充血浆。2 .术中麻醉麻醉技术：小儿唇裂手术一般选择全身麻醉,要求气管内插管；极少数采用基础麻醉加局部麻醉；腭裂手术均选择气管插管全身麻醉。(1)麻醉诱导与气管内插管诱导方法：麻醉诱导前必须准确预测患儿气管插管的困难程度，正确选择麻醉诱导方法。对估计麻醉诱导后呼吸道容易保持通畅者，或显露声门满意者，般主张在快速诱导下进行气管内插管：估计插管有较大困难，则应采用保留自主呼吸的插管方法；对于不易确定插管是否顺利者，亦可在充分镇静、表面麻醉后试放喉镜暴露声门，如声门显示较好，或会厌显露完好，则可吸氧、静脉注射短效肌松药，在快速诱导下插管。插管径路：唇腭裂手术原则上选择经口气管插管，其优点是经口操作较经鼻简单，损伤小，出血少。腭裂手术小儿插管后，将导管偏于一侧口角，并将导管紧贴颊部固定，对手术基本无干扰。唇裂手术小儿固定导管时，将固定缝线的根部缝在一侧颊部，此处组织活动度小，可避免导管滑脱。(2)麻醉维持与管理。麻醉维持方法的选择：静脉复合维持或吸入十静脉复合维持麻醉。非气管内插管的管理：过去认为唇裂手术可以不插管,但临床研究证明此法不安全，麻醉医师不易主动控制气道。对手术失血少、操作时间短、技术熟练者，可谨慎采用。气管内插管的管理：唇腭裂手术小儿，头面及手术野较小，术者往往占据头部，迫使麻醉医师远离患儿监测呼吸。口内手术出血较多，稍不注意，血和分泌物就有可能流入气管内。远距离的观察则难于及时发现误吸和呼吸道梗阻，因此唇腭裂手术原则上应选择气管内插管，插管后将气管套囊充气，如导管无套囊，周围用纱条填塞，确保呼吸道通畅。输液治疗及管理：婴幼儿总体血容量少，手术中失血须严加控制，要精确监测其失血量，并及时补充。同时计算盐、糖及全血的输入比例和总量，防止失血性休克和水、电解质失衡。唇腭裂患儿往往发育、营养欠佳，对失血的代偿能力较差。腭裂手术出血较多，麻醉过程平稳、骨膜剥离迅速可减少出血。控制性降压和肾上腺素外用纱布压迫止血也较常用。麻醉监测：呼吸运动、呼吸音；观察口唇黏膜、指甲、耳垂及手术野出血的颜色；脉搏血氧饱和度监测；心脏听诊;无创血压测定；心电图。(3)注意事项隔离口腔和气道：口腔填塞纱布及用带套囊的气管导管。注意呼吸道通畅：术中麻醉医师远离患儿头部，不能直接进行呼吸管理，应密切观察生命体征及呼吸。预防喉水肿：给予地塞米松，气管导管选择比估计小一号。拔管指征：要求更严格，呼吸通气正常，吞咽咳嗽反射恢复，呼之能应。(4)麻醉苏醒期处理：拔管后应密切注意患者有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等异常情况，及时发现、及时处理。对于一些创面大、术时长、术中失血多的患者，恢复期内应积极预防和治疗可能出现的术后低血压、高热、低温、苏醒期延迟、水电酸碱失衡等并发症。此外，由于这类患者头部被多层敷料包裹，常会产生恐惧、焦虑心理，术后疼痛更会使其躁动不安，容易损坏已修复的组织器官。因此,恢复期内可酌情给予适量的镇静、镇痛药物，对麻醉后患者的苏醒并无不利。3 .术后恢复(1)并发症：呼吸道梗阻，术后出血，术后穿孔，术后感染，术后继发畸形。(2)疼痛治疗：术后疼痛轻。吗啡l4mg,静脉注射直到舒适为止。(3)辅助检查：HCT,电解质、发热时查血象、调整血浆渗透压、胸部X线片(CXR),ECGo