尿石症患者的护理常规.docx

尿石症患者的护理常规一、概述泌尿系统结石，是泌尿系统常见的疾病之一，又称之为尿石症、尿路结石(urolithiasis),包括肾结石(renalcalculi)>输尿管结石(Ureteralcalculi)>膀胱结石(vesicalcalculi)和尿道结石(Urethralcalculi)o根据解剖位置泌尿系统结石分为上尿路结石(肾和输尿管结石)和下尿路结石(膀胱和尿道结石)。【病因】泌尿系统结石的病因比较复杂，形成机制尚不完全清楚,有各种学说。大量研究表明结石的形成是多种因素影响的结果。具体包括：(一)流行病学因素1.性别和年龄男女发病比例为3：1,上尿路结石男女发病比例相近，下尿路结石男性多于女性。结石的好发年龄为2540岁。女性患者易患感染性结石，老年男性患者发生的膀胱结石与前列腺增生导致的尿路梗阻有关。2 .种族有色人种比白种人患病率低。我国肾结石的新发病例随着生活水平的提高、饮食的不合理搭配、蛋白质和糖分摄入过多也呈增加的趋势。3 .职业高温作业、飞行员、海员、外科医生、办公室人员等发病率高。4 .地理环境和气候泌尿系统结石的发病有明显的地区性差异，山区、沙漠和热带、亚热带等地区气候湿热、干旱，结石的发病率较高。5 .饮食和营养饮食的成分和结构对尿路结石的形成有着重要的影响，大量摄入动物蛋白、精制糖可增加上尿路结石形成的危险性。其他成分如脂肪、尿酸、草酸、钙、维生素等对结石的形成也有一定的影响。6 .水分的摄入水分摄入量与损失量失衡有利于结石的形成。7 .疾病胱氨酸尿症和原发性高尿酸尿症、家族性黄喋吟尿等属常染色体隐性遗传性疾病，先天性畸形（如马蹄肾、肾盂输尿管连接部狭窄等）、代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症等）等也与结石的形成有关。（二）尿液因素1 .形成结石的物质排出增加如钙、草酸、尿酸等。见于长期卧床、甲状腺功能亢进症、痛风等疾病；或服用维生素D、维生素C、皮质激素等药物。2 .尿PH改变尿液呈碱性时易形成磷酸镁锭及磷酸盐结石，尿液呈酸性时易形成尿酸和胱氨酸结石。3 .尿量减少4 .其他尿中抑制晶体形成和聚集的物质如枸檬酸、酸性黏多糖等减少。5 .尿路感染易形成磷酸镁铁结石。(三)泌尿系统解剖结构异常泌尿系统任何部位的梗阻、狭窄和憩室等都易形成结石。此外，各种异物滞留于尿路内也可形成结石，如长期留置的导尿管、进入尿路的各种异物等。【病理生理】尿路结石的基本病理改变是直接损伤、梗阻、感染、恶性变，这些病理改变与结石的部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。结石常停留或嵌顿的部位是输尿管的3个生理狭窄处，以输尿管下1/3处最多见。感染可加速结石的增长和肾实质的损害，因此结石与感染互为因果关系。二、上尿路结石肾和输尿管结石称为上尿路结石，男性比女性多见。【临床表现】6 .症状尿路结石主要症状是与活动有关的疼痛和血尿，较大的鹿角型结石一般无明显症状。(I)疼痛：肾结石可引起肾区的疼痛，部分患者平时无明显症状，在活动后出现腰部钝痛；较小的肾结石活动范围较大，症状明显，刺激输尿管的剧烈蠕动诱发肾绞痛(renalcolic),患者表现为活动后突然出现腰部或上腹部阵发性疼痛，剧烈难忍、大汗，还可伴有恶心和呕吐。此外输尿管结石也可引起肾绞痛，并沿输尿管走行放射至同侧腹股沟、大腿内侧，乃至同侧睾丸或阴唇。若结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激症状以及尿道和阴茎头部放射痛。(2)血尿：表现为肉眼或镜下血尿，一般于活动后出现，与结石对尿路黏膜的损伤有关。若结石固定不动时也可无血尿。(3)恶心、呕吐：肾绞痛时，输尿管管腔压力升高，管壁局部扩张、痉挛和缺血，由于输尿管与肠有共同的神经支配因而可引起恶心与呕吐的症状。(4)膀胱刺激征：当结石伴有感染，或结石位于输尿管膀胱壁段时，可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激征。(5)并发症表现：结石继发感染时可有急性肾盂肾炎或肾积脓，患者表现为发热、寒战等全身症状。结石引起一侧或双侧尿路梗阻时，可导致一侧肾脏功能受损、无尿或尿毒症。7 .体征肾结石患者肾区可有明显的叩击痛。【辅助检查】1 .实验室检查可见到肉眼或镜下血尿，伴有尿路感染时可为脓尿、细菌培养阳性。2 .影像学检查泌尿系统平片能发现95%以上的结石，纯尿酸结石不显影；B超可以显示结石的大小、位置，以及肾积水、囊性病等病变；排泄性尿路造影还可了解肾孟、肾盏的形态及肾脏功能的改变，有助于判定有无尿路异常结构改变。纯尿酸结石和胱氨酸结石在X线下不显影，可以使用CTo放射性核素肾成像，可以了解肾脏功能受损害的程度及评价治疗后肾功能恢复情况。3 .内镜检查对于不能确定的结石进行肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查以确定有无结石存在，同时还可进行治疗。【治疗要点】上尿路结石治疗根据结石的性质、形态、大小、部位、患者个体差异等因素的不同而选择不同的治疗方案。有基础疾病形成的结石应针对病因治疗，直径V06cm,光滑，无尿路梗阻、感染的纯尿酸结石和胱氨酸结石可行保守治疗。直径W2c的肾、输尿管上段结石，肾功能好，结石下段无狭窄，无感染可以选择体外冲击波碎石(ES-WL),直径2cm的所有需开放手术的肾结石均可采取经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)o对于中下段输尿管结石可选择输尿管肾镜取石或碎石术(URL),输尿管软镜可用于V2cm的肾结石。开放性手术对患者的损伤较大，由于内镜技术及ESWL技术的广泛普及，开放性手术已越来越少地采用。【护理措施】(一)保守治疗的护理1 .饮食根据结石的成分有针对性地指导患者调整饮食，注意向患者讲明饮食疗法的重要性，以增强其依从性。高钙饮食的患者需减少钙的摄入；草酸钙结石患者宜低钙、低草酸、低脂肪饮食，多食含纤维素丰富的食物，避免大量服用维生素C,增加维生素B6的摄取量；尿酸结石的患者宜低噤吟饮食，限制肝、脑、肾等动物内脏的摄入。2 .饮水指导患者每日保证足够的饮水量，每天液体摄入最好在30004000ml,维持每日尿量在2000ml以上最佳。需将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液，防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，延缓结石增长速度。若合并感染，大量的尿液可促进引流，利于含有细菌的尿液及时排出体外，促进感染的控制。3 .活动活动可以促进结石的排出，如患者没有尿路梗阻，在指导患者大量饮水的同时，可让患者在身体允许的情况下进行一些跳跃活动或其他体育运动，以促进结石的排出。4 .肾绞痛的护理遵医嘱联合应用解痉与镇痛剂。肾区局部热敷以减轻疼痛。患者若伴有严重的恶心、呕吐时，需禁食水、遵医嘱从静脉补充液体和电解质。5 .血尿的护理有血尿的患者，护士应指导患者放松，不必紧张，多饮水，一般可减轻。（二）体外冲击波碎石患者的护理术前不需特殊准备，应做好结石定位。术后护理包括：1 .饮食术后即可进食水，应指导患者多饮水以促进结石的排出。若患者出现头晕、恶心、呕吐等症状，可指导患者卧床休息适当禁食，从静脉补充营养和水分。2 .观察碎石排出情况每次排尿后用滤过网或纱布滤过，以观察碎石的排出情况。3 .活动碎石后应经常变换体位，适当活动以促进碎石排出。4 .并发症的观察及护理ESWL术并发症包括肾绞痛、尿路梗阻、血尿、发热、皮肤损伤等。(1)过多细碎的结石迅速大量涌入输尿管，积聚形成“石街”引起尿路梗阻，也可合并继发感染等，严重者可引起肾功能改变，常见于巨大肾结石碎石后，患者可出现腰部的疼痛或不适，因此碎石后48小时指导患者卧床休息，多饮水，使结石随尿液缓慢、逐渐地排出。(2)血尿的患者指导其不必紧张，主要是由于结石在移动过程中对黏膜损伤所致，一般多饮水即可缓解，不需特殊处理。(3)部分患者术后会出现发热，主要是由于感染性结石内的细菌播散、术后出现梗阻合并感染所致，因此术后注意监测患者体温变化，超过38.5。C可采用物理降温，若患者出现寒战、高热应急查血常规和血培养，并遵医嘱给予药物降温。（4）碎石术后患者局部皮肤会出现发红、发热等皮肤损伤，指导患者不要用手抓挠，12天即可恢复。（三）输尿管镜取石或碎石术患者的护理术前准备同外科一般手术，进入手术室需要携带患者影像学资料，以利于术中结石的定位。术后护理内容包括：1.饮食护理术后46小时可进食水，指导患者多饮水“自然冲洗”尿路，防止泌尿系统感染，促进结石的排出。2 .尿管护理术后留置导尿管，12天即可拔除。留置导尿管期间保持会阴部清洁，遵医嘱应用抗生素，预防感染。3 .双J形输尿管支架引流管护理（1）留置导尿管的护理：为防止膀胱压力增加后使尿液通过双J形输尿管支架引流管逆流引起感染而留置导尿管,按尿管的常规进行护理，需注意观察引出尿液的颜色、性状与尿量情况。一般术后3天血尿应逐渐减轻，活动后可稍加重，不需特殊处理。指导患者多饮水，保证每天尿量在1500ml以上，可减轻血尿的颜色，同时还可防止结石的形成。出血严重者可遵医嘱应用止血药。出院前拔除尿管。（2）并发症护理：1）膀胱输尿管反流：双J形输尿管支架引流管放置后，肾孟输尿管圆锥失去充盈刺激，致使输尿管蠕动明显减弱或消失，膀胱输尿管抗反流机制被解除，长期留置可致输尿管末端被动扩张。在排尿状态下，膀胱内压力升高，膀胱内尿液除大部分通过尿道排出体外，另有少量尿液通过双J形输尿管支架引流管腔反流至肾盂，引起逆行感染，导致腰腹部疼痛不适、肾盂肾炎，远期可致肾功能受损。因此术后要减少增加腹压的任何因素，预防大便干燥，避免用力咳嗽和排便以及腹压排尿等造成膀胱压突然升高的动作，增加排尿次数并及时排空膀胱，缓慢地增加膀胱压，不可憋尿，避免尿液反流。2）尿路刺激征：由于双J形输尿管支架引流管放置位置不当或移动致使膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道。若症状明显者应给予解痉治疗，严重者需通过膀胱镜调整双J形输尿管支架引流管的位置。3）疼痛：由于双J形输尿管支架引流管刺激引起输尿管平滑肌痉挛可导致肾绞痛，应嘱患者注意休息，运用放松技巧，分散注意力，适当应用解痉镇痛药物治疗。4）感染：是常见的并发症，可引起膀胱刺激症状，严重者可出现发热、菌尿、脓尿等。应用抗生素、缩短置管时间、及时拔除，是防止感染的有效措施5）输尿管穿孔：患者可出现尿液外渗，表现为腰部不适或疼痛，伴有感染时体温升高。应及时发现给予对症处理。（四）经皮肾镜取石或碎石术患者的护理1.术前护理重点内容是帮助患者建立战胜疾病的信心，使其恢复正常心态，以提高对手术的耐受力。(1)心理准备：向患者详细讲解PCNL的优越性，介绍成功病例，鼓励患者积极配合，以利于术后康复。对于存在心理顾虑的患者应多做解释与疏导工作，以增强自信心。(2)手术体位的训练：患者在手术过程中分别需要采取截石位和俯卧位，患侧抬高20。25。术前护士应指导患者进行手术体位的训练，尤其是俯卧位，一般患者难以耐受，且复杂的结石手术时间长，体位的改变对患者呼吸及循环系统的影响较大，因此应指导患者从俯卧位30分钟开始练习，逐渐延长至45分钟、1小时、2小时等。通过训练使患者能耐受体位的改变，同时使呼吸及循环系统得到一定的适应，减少术中、术后心血管意外的发生。(3)控制疼痛与感染：患者存在肾绞痛时应及时采取镇痛、对症处理。术前感染的控制是手术及术后患者安全的保证，术前需应用广谱抗生素药物治疗。对于伴有感染的患者，如高热达39。C以上应及时进行血培养及药敏试验，选择敏感的抗生素，同时配合物理及药物降温，直至体温平稳、血常规白细胞数量正常3天以上方可手术。(4)术前准备同一般手术常规。2.术后护理术后重点是做好病情观察，协助患者顺利康复，及时发现并治疗并发症。