急诊外科急腹症诊疗常规.docx
急诊外科急腹症诊疗常规1.定义急性腹部疼痛为急腹症，常常需要外科手段处理的急腹症为外科急腹症。外科急腹症的诊断与处理上要求快、准、稳。为此，做如下常规供参考。2.特点外科急腹症常有以下特点：（1）腹痛特点：起病急，呈持续性疼痛，剧烈难忍；阵发性疼痛，但间断时间越来越缩短，持续时间越来越延长，疼痛程度进行性加重；腹痛伴有程度不同的休克。（2）体征特点：有不同程度的腹膜刺激症状，即肌紧张、反跳痛。（3）实验室检查：白细胞总数升高、中性白细胞升高。腹腔抽出消化液或脓液或血性腹水或腹水中白细胞满视野。以上特点清醒的病人要求具有（2）、（3）其中一项加腹痛特点中任何一项都可以诊断外科急腹症。3 .外科急腹症常见疾病列序根据北京地区外科急腹症的发病情况，最常见的外科急腹症发病率做如下排序，这对及时作出诊断有实际意义。急性阑尾炎；急性胆囊炎、胆石症；急性肠梗阻；溃疡病上消化道穿孔；急性重症胰腺炎。一经诊断建议手术或入院治疗，病人或家属不同意住院或手术要履行签字手续。4 其他外科急腹症(1)腹部闭合性损伤：占腹部损伤的80%。腹壁损伤：严重者观察24-48h,明确有无内脏损伤。实质性脏器损伤：占腹部脏器损伤的60%左右。肝损伤占5%20%；脾破裂发病率不少于肝损伤；肾破裂居第3位；胰脾损伤占10%；肠系膜血管破裂或血肿形成少见。诊断时一是注意损伤或暴力部位及外伤力度；二是查内出血征象；三是腹穿和B超或CT确定诊断；严重休克者不做B超或CT,立即送进病房或直接送进手术室；四是确定有内出血应收住院观察；五是从接诊后就应观察生命体征及血液学检查，按时间记录清楚。空腔脏器损伤占腹部脏器伤的40%左右。以小肠居多占80%,其次是结肠，再次为胃。注意损伤或暴力部位；有无腹膜刺激症状；注意腹穿和B超或CT检查；空腔脏器损伤有延期破裂，最长可达20余天；怀疑空腔脏器损伤，可留观，留观期间一定要注意血压、心率、腹痛、腹膜刺激症状，体温及血常规的变化，要注意记录；病情加重或确定诊断立即收住院。(2)腹部开放性损伤：有单纯腹壁裂伤、实质性脏器伤、肠系膜血管伤、空腔脏器伤。单纯腹壁伤，在确定没有内脏伤时，可以扩创缝合；内脏损伤的注意事项如同闭合性损伤；受伤部位、深度、方向、内出血及腹膜炎征象，内脏脱出情况，综合考虑；伤道不管是否进入腹腔，无论有无内脏伤都要用抗生素预防和治疗感染，切勿忘记注意破伤抗毒素；不排除内脏伤，应收住院观察治疗；要记录生命体征。(3)急性腹膜炎：有原发性和继发性两种。原发性腹膜炎甚为少见，要排除肝硬化腹水，结核性腹膜炎和肾病变继发感染。继发性腹膜炎占急性腹膜炎的绝大多数，常见原发疾病如下。胃十二指肠溃疡穿孔：85%有溃疡病史，近期发作反酸；胃癌穿孔：大多数有胃病史，长期食欲减退的老年人；急性阑尾炎穿孔：80%有转移性右下腹痛病史，局限性腹膜炎多；绞窄性肠梗阻：注意腹部体征，立体腹平片(检查前必须了解心率及血压)；急性胆囊炎、胆囊穿孔：以右上腹为主，伴发热；急性化脓性胆囊炎：注意夏科症候群；急性出血性坏死性胰腺炎：注意血尿淀粉酶，CT检查列为常规；急性肠系膜动脉栓塞：高血压、心脏病史，常同时有休克发生；急性出血性肠炎：夏末秋初发病多，腹痛、发热、呕吐、便血常见；腹部炎性包块破裂：有腹膜炎病史,治疗后局限再破裂；绞窄疝：多腹股沟疝；如腹疝；结肠癌穿孔：40岁以上，消瘦，有便秘史或贫血腹泻史。凡明确诊断为继发性腹膜炎，应即刻收住院治疗。(4)上消化道大出血，指食管、胃、十二指肠、胆道及空肠上端大出血。大出血的概念：呕血、大量便血、心率及血压明显变化、血红蛋白V90gL,血细胞比容0.30。以上5项具备1项视为急性上消化道大出血。上消化道大出血常有以下特点：血压下降、心动过速、周围血管收缩、少尿或无尿、在最初24h内需要补充血量2500ml方能维持血压。上消化道大出血的常见病因：溃疡病占48.7%,其中十二指肠溃疡占1/2以上80%有溃疡病史，近期发作，出血后疼痛消失。食管及胃底静脉曲张破裂出血占25.4%一注意乙型肝炎病史及肝门静脉高压三联征。出血性胃炎占4.5%注意出血前用药及相关病因。胃肿瘤占3.1%老年、消瘦、上腹痛。肝癌占2%少见。胆道出血占0.58%腹痛、发热、黄疸。其他疾病占7.1%。原因不明占5.91%。凡明确上消化道大出血者，要即刻开放静脉输液；查血型、配血；氧吸入；监测血压、心率；边抢救、边结合病史，症状体征、实验室检查做出出血部位及病因学诊断；随时准备住院治疗。内镜检查：出血后早期阳性率90%,晚期阳性率33虬上消化道双重对比造影：时机选择意见不一，大多主张出血停止1周做此检查。选择性动脉造影：可发现1L5mlin的出血点，出血时检查阳性率95%。直肠大出血，常见的出血原因：慢性溃疡性结肠炎一一反复腹痛、胀、泻史；克罗恩病一一年轻、消瘦、发热反复发作；结、直肠息肉一一注意病史及反复少量出血史；结、直肠癌>40岁，注意左右半结肠癌的特有症状；小肠肉瘤一一少见；肠结核一一少见；肠系膜血管阻塞高血压、心脏病史、常伴有休克；肠动脉畸形一一既往出血史、诊断史；遗传性出血性毛细血管扩张症等一一既往出血史、诊断史。处理及检查方法同上消化道出血。
