感染性心内膜炎的诊断提示及治疗措施.docx

感染性心内膜炎的诊断提示及治疗措施感染性心内膜炎(infectiousendocarditis)系指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜、心室壁内膜及大动脉内膜的炎性病变，主要病理改变是纤维蛋白、血小板、病原菌、红细胞、白细胞聚集形成赘生物，附着于心瓣膜，造成瓣膜损害。赘生物可破碎脱落，形成栓子，引起菌血症和组织器官栓塞。临床上以亚急性细菌性感染者多见，急性与亚急性有时难以区别。【诊断提示】1.急性感染性心内膜炎(1)发病急骤，进展迅速，常继发于脓毒血症、化脓性感染、真菌感染或心脏手术等。(2)多发生于原来无心脏病变的患者。全身感染表现严重，有高热、寒战、全身衰弱、呼吸急促及贫血等。病原体主要为金黄色葡萄球菌，常并发脑脓肿或化脓性脑膜炎。(3)心脏原无杂音，发病后出现杂音，或原有杂音轻，在短期内迅速变为高调粗糙的新杂音。可有急性心力衰竭、皮肤瘀点、多发性栓塞及转移性脓肿。(4)化验：白细胞计数明显增多，核左移，有进行性贫血，血培养阳性率较高，呈持续菌血症表现(持续时间在Id以上）。2.亚急性感染性心内膜炎（1）原有慢性心瓣膜病或先天性心脏病史，发病前常有感染病灶，如上呼吸道感染、拔牙、分娩、扁桃体摘除、皮肤化脓性感染、继发性真菌感染及器械检查、心脏手术等诱因。病原体以草绿色链球菌多见，次为肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阴性杆菌。（2）发病缓慢，全身感染表现较轻。常有持续不规则发热1周以上，亦可见低热、间歇热、弛张热。常伴有消瘦、乏力、关节和肌肉酸痛、进行性贫血。（3）绝大多数患者有病理性杂音并有进行性性质改变,杂音变粗糙或出现新杂音。皮肤、黏膜可见瘀点，可有肺、肾、脑、脾及四肢动脉栓塞表现。（4）化验：白细胞常中度增加，核左移；红细胞减少；血沉增快；尿中可见蛋白、红细胞，血培养阳性率较低。（5）超声心动图检查：心瓣膜或心腔壁上赘生物的异常回声。（6）放射性核素IInIIn标记的血小板沉积扫描可以发现心内赘生物及感染部位。【治疗措施】1.一般治疗卧床休息，高热量、高蛋白饮食，补充铁剂及维生素，必要时小量输血。2 .药物治疗(1)对疑患本病的患者，连续送血培养(每24小时1次，连续46次)后立即给予青霉素，600万1200万Ud,并与甲硝嗖合用，口服或静脉滴注。若治疗3d发热不退，应加大青霉素剂量至2000万U静脉滴注。对青霉素敏感的细菌至少用药4周；对青霉素耐药的链球菌主张联合用药4周；金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌至少用药46周，真菌性心内膜炎用药时间甚至长达数月。应用大剂量青霉素时，应注意药物对神经系统的毒性，大剂量钾盐应警惕高血钾的发生。(2)早期大剂量长疗程静脉应用杀菌性抗生素，若血培养获得阳性，根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类。链球菌：以青霉素为首选，对青霉素敏感性差者加用氨基糖普类抗生素，如庆大霉素12万24万U/d或阿米卡星Ig/d；肠球菌：选氨芾西林612gd,或环丙沙星；金黄色葡萄球菌：非耐青霉素菌株，仍选用青霉素100O万2000万U/d和庆大霉素联合应用，耐药菌株可选用头抱菌素类、万古霉素、利福平、甲硝嗖和各种耐青霉素酶的青霉素；革兰阴性杆菌：选用头泡哌酮钠48gd,头泡曲松(菌必治)24gd,头抱三嗪2gd,也可用氨苇西林12gd;真菌感染病死率高达80%100%,可用两性霉素BO.lmg(kgd)开始，逐渐增加至lmg(kgd),总剂量L53g。3 .手术治疗药物治疗无效应及早择期手术切除受累的瓣膜组织。