更年期综合征的诊疗.docx

更年期综合征的诊疗更年期综合征是指以内分泌改变引起的自主神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组症候群。其突出症状为潮红、潮热、出汗、易激动、乏力、腰腿痛等。症状程度与绝经年限密切相关,以围绝经期症状最明显,但存在着明显的个体差异。虽然每一位妇女都要经历更年期,但并不是所有人都出现症状,有些人在不知不觉中度过了更年期,有些人症状很轻,不需特殊治疗即可缓解,但有15%20%的人症状严重,并影响了正常的工作和生活,需要药物治疗。我国围绝经期妇女健康情况调查协作组曾于1988年调查了6174名4160岁妇女,报告血管舒缩症状的发生率为50.9%,其中潮红的发生率28.6%;神经心理症状的发生率为75.1%;关节痛和腰背痛的发生率是48%;皮肤感觉异常的发生率为13.2%o加拿大调查了4059岁妇女2500名,潮红的发生率是24.6%o瑞典调查了1413名4060岁妇女,其潮红的发生率是31.3%o潮红的发生率在各国之间差异不明显。（一）病因目前国内外大多数学者认为卵巢功能减退引起的内分泌紊乱是导致更年期综合征的主要原因,除此之外,还与社会、心理因素影响有关。（二）临床表现1994年WHO将更年期综合征的症状总结概括为以下4个方面：月经改变、血管舒缩功能障碍、泌尿/生殖萎缩和其他症状。1 .月经改变(1)月经稀发。表现为月经周期延长,40天至数月不等;经期缩短或延长,经血量减少,也可表现点滴少量出血;月经稀发者有时也表现在短期停经之后大量阴道出血。月经频发或紊乱。此类型为月经周期缩短,1020天,或表现周期紊乱不规则,经期延长或持续出血,出血量多少不等,以出血多者常见,严重者继发贫血。这类患者B超常显示子宫内膜增厚,性激素测定示黄体酮缺乏,刮宫病理诊断见不同程度子宫内膜增生。(3)闭经。月经停止26个月以上,可发生于月经紊乱后,也可见于月经周期规律者。闭经同时常出现不同程度更年期综合征症状。2 .血管舒缩功能障碍血管舒缩功能障碍的最常见症状是阵发性潮热、出汗、血压忽高忽低波动、心悸、心跳加快加强等。阵发性潮热是女性进入更年期具有的特征性标记,70%80%的妇女表现为阵发性潮热,症状为突然感到一阵热浪,由胸背部涌向头颈部,然后波及全身,同时颜面及全身皮肤发红,发热持续数秒至数分钟,并伴有心悸、疲倦等不适感,随之周身出汗而退热,继之畏寒发抖。此症状持续数秒钟至数分钟不等,一天可出现数次或十多次,发作时间以夜间或黄昏较多,也可由激动或情绪波动而激发。有些更年期妇女还会出现心脏不适症状,如胸闷、心前区不适、心悸、阵发性心跳加快加强,有时出现心律不齐甚至濒死感;有的患者血压波动大,心电图无异常或有轻度供血不足的改变;夜间症状发作者多见,但心脏客观检查指标无明显异常;有些患者可出现轻度脂类及糖代谢障碍。3 .泌尿/生殖萎缩绝经时间愈长,症状越明显。常见症状有:阴道分泌物增多、色黄或脓血性,外阴瘙痒、灼热感、性交痛、尿频、尿急、尿痛、尿失禁等。4 .其他症状(1)精神神经症状。大多数更年期妇女在绝经前后会出现不同程度的精神神经症状,表现为神经质、易激动、多疑、脾气暴躁、喜怒无常等或时常忧愁、烦恼、焦虑不安、对人冷淡、缺乏自信心、记忆力减退等。皮肤和毛发的变化。更年期因内分泌的改变引起皮肤变化,皮肤变薄,弹力纤维和胶原纤维变性,角化层水分缺失,皮脂腺明显减少,于是使皮肤失去弹性,形成皱纹,皮肤变为干燥,甚或发生皴裂。皱纹加深,尤其眼角和口唇周围,皮肤的浅感觉功能低下,皮肤温度降低0.51。皮肤营养障碍,易发更年期皮炎、皮肤瘙痒症、尊麻疹、更年期多汗、更年期水肿、皮肤角化症及慢性单纯性苔癣等皮肤疾患,暴露区皮肤经常受日光刺激易致皮肤癌。(3)骨质疏松。更年期过程中约25%的妇女有明显的骨质疏松,较男性高4倍,其中80%的出现于绝经后期。骨质疏松症的特点是,骨结构的改变表现为骨质减少,而化学组成没有变化;骨小梁的丧失比骨皮质的丧失更为明显,而且发生更早。临床常有腰背疼痛、腿膝酸软、关节疼痛等。由于骨质吸收加快,成骨过程减慢,单位体积内骨矿物质含量减少,骨密度下降,机械力量减弱,因而容易发生骨折,骨折常见部位为肋骨、椎体及四肢等处,股骨颈骨折尤为常见。（4）肥胖和体型改变。更年期和绝经期开始肥胖者占15%,脂肪堆积部位主要在下腹部和臀部。这些症状并非更年期综合征所特有。也可见于其他疾病,因此对出现上述症状的更年期妇女应首先排除其他器质性病变,再考虑是否为更年期综合征。（三）预防与治疗原则1 .预防措施（1）正确认识和理解更年期妇女所特有的生理和心理的变化特点,坦然面对这一自然的生理过程,增强自我保健的意识。保持良好的生活方式和饮食习惯可以改善血管舒缩症状,规律的体育运动不仅可以减轻或控制体重,还可以改善不良情绪。2 .月经改变的处理（1）月经频发或紊乱的处理。治疗以调整周期、减少出血为原则。可采用雌孕激素序贯疗法。常用雌激素有倍美力（结合雌激素）,戊酸雌二醇（补佳乐、协坤）、17-B雌二醇（诺坤复）等。后半期加用孕激素,常用药物有醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）、焕诺酮（妇康片）、黄体酮针剂等。同时,应酌情给予对症处理,如止血、抗贫血治疗。（2）周期延长处理。经期不长且出血不多者可暂不做特殊处理;经期延长,点滴出血淋漓不净,B超显示子宫内膜薄(W0.5cm),或伴存更年期症状者,可补充雌激素以修复内膜减少出血;周期延长子宫内膜增厚,应及时使用孕激素撤血调整周期,避免内膜过厚脱落时月经量过多。(3)闭经处理。可做性激素测定判断闭经原因;也可采用孕激素撤退性出血试验,如阳性,提示孕激素缺乏,雌激素尚存。有更年期症状可给予性激素治疗。3 .非激素疗法(1)中草药。如坤泰、更年安、坤宝丸、六味地黄丸类。(2)植物类雌激素。如大豆异黄酮、月见草、黑升麻类草药对缓解潮热、睡眠障碍也有一定疗效。(3)5-羟色胺抑制剂。可改善情绪和缓解潮热、潮红等症状。4 .激素补充治疗缓解更年期症状有效的方法是性激素补充疗法(hormonetherap½HT)o应严格按照医嘱,在医师的指导下进行。主要内容如下。(1)禁忌证。已知或怀疑妊娠。原因不明的阴道出血或子宫内膜增生。已知或怀疑患有乳腺癌。已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤。患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。严重的肝肾功能障碍。血叶咻症、耳硬化症、系统性红斑狼疮;脑膜瘤(禁用孕激素)。慎用情况。子宫肌瘤。子宫内膜异位症。未控制的严重高血压和糖尿病。血栓栓塞史及血栓形成倾向者。胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、高催乳血症。乳腺癌家族史。乳腺良性疾病。(3)应用HT的流程。应用前评估。通过询问病史、妇科检查和必要的实验室检查来评估是否存在应用HT的适应证、禁忌证以及慎用情况。告知患者HT的利与弊,使其知情后作出选择。个体化用药方案:要根据每个妇女的不同情况,制订个体化用药方案。应用HT过程中要监测症状是否缓解,有无不良反应,是否需要调整治疗方案。(4)HT用药方案。单用雌激素:适用于已切除子宫者。单用孕激素:用于绝经过渡期,可调整因卵巢功能衰退而出现的月经问题。雌、孕激素联合应用:适用于有子宫的妇女。应用方案。已绝经的患者选用雌、孕激素连续联合方法:常用倍美力0.30.625mg加甲羟孕酮2mg,l次/天或1次/2天,口服;17-B雌二醇或戊酸雌二酵12mg加甲羟孕酮2mg,l次/天或1次/2天,口服。也可选用利维爱2.5mg,l次/天或1次/2天,口服。