泌尿外科根治性手术麻醉技术.docx

泌尿外科根治性手术麻醉技术(一)外科要点1.概述(1)经腹前列腺根治手术一般侵袭性较大，且手术部位较深。前列腺血供丰富并与周围连接紧密，故术中往往出血较多。术中等容血液稀释是应对手术失血的有效方法。(2)膀胱肿瘤的根治手术包括膀胱全切及膀胱全切合并膀胱再造等。全膀胱切除术出血较多，手术范围包括前半骨盆的主要器官。男性包括膀胱、前列腺与储精囊一并切除。女性切除范围包括膀胱、子宫、卵巢、宫颈及部分阴道穹隆前臂。同时实施盆腔淋巴结清扫和尿流改道。手术时间长,患者经常需要输血。(3)肾最常见的恶性肿瘤是肾细胞癌，5%10%的患者肿瘤侵入深静脉、下腔静脉及右心房。手术需切除肾、肾上腺、肾脂肪囊与肾周筋膜。2.其他根治手术技术(1)肾盂癌根治手术。(2)输尿管恶性肿瘤手术。(3)生殖器官恶性肿瘤，包括睾丸、附睾、阴茎癌等。3 .通常的术前诊断前列腺癌、膀胱癌、肾癌、肾盂癌、输尿管肿瘤、睾丸癌、阴茎癌等。4 .手术规程见表肾及肾盂癌膀胱及前列腺癌生殖器官恶性肿瘤体位侧卧位、腰桥仰卧位，臀下垫高仰卧位切口侧切口下腹正中切口局部切口及腹股沟切口特殊器械电刀电刀电刀特殊注意事项术中往往出血较多侵袭范围大、手术时间长，患者经常需要输血侵袭相对较小手术时间34h47h12h估计失血量500800ml常>100Oml100ml术后护理冲洗FoIey留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子冲洗FOIey留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子PACU病死率<1%<1%肾及肾盂癌膀胱及前列腺癌生殖器官恶性肿瘤并发症术后出血、延长导尿时间术后出血、延长导尿时间、深静脉血栓、肺栓塞阴茎血肿、水肿、感染疼痛评分8分8分5分(二)患病人群特征此处应不是单一疾病，故无法详述。(三)麻醉要点1 .术前准备泌尿系统肿瘤患者由于血尿等原因术前可能合并不同程度的贫血；部分患者可能存在肾功能异常。由于手术侵袭大，时间长，出血多，术前需仔细评估患者的一般状态、心肺功能及运动耐力等情况，准确估计患者对手术的耐受程度。做好交叉配血、大量输血输液的准备。准备有创监测、血气分析及患者体温保护的准备工作。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉或全身麻醉联合椎管内麻醉。麻醉方法的选择主要根据先前存在的疾病和患者状态。联合椎管内麻醉术中可减少全身麻醉药物的使用，减轻药物蓄积,术后可行患者自控椎管内镇痛。有学者认为硬膜外麻醉可降低术后高凝状态，因而降低了血栓栓塞的风险。区域阻滞麻醉感觉平面达到To即可满足手术要求。通常使用气管插管全身麻醉。由于多数肿瘤较大且血供丰富，因此，手术有较大的出血风险。(2)液体治疗：手术侵袭大，时间长，出血多，应做好交叉配血、大量输血输液的准备。等容性血液稀释是切实可行的血液保护措施。大量输注液体及血制品时注意加温装置使用，避免低体温。(3)监测：气管插管全身麻醉可提供满意的手术条件。手术中对下腔静脉的牵拉可造成血压短暂下降，多数患者手术中应监测直接动脉压、血容量和失血量，动脉直接测压应为常规监测。膀胱切除后需实施尿流改道，麻醉管理应注意保证充足的血容量以维持一定的尿流冲洗吻合口。最好以中心静脉压监测指导液体治疗。手术中为防止体温降低，应对患者进行保温。建议有创监测，血红蛋白浓度监测，体温监测，血气分析及离子监测。(4)体位：在身体的着力点铺上垫子等；在截石位时，腓神经在腓骨头的侧面会受压，需注意调整位置。(5)并发症：多为大量失血、输血相关并发症。如凝血紊乱、离子、酸碱平衡紊乱、低体温等。仔细监测，积极纠正多可避免和改善。(6)其他肿瘤较大伴癌栓的手术一般采用胸腹联合切口。手术侵袭较大，术后疼痛多较严重。前列腺切除术后需要卧床,老年患者因此可能并发深部静脉血栓，甚至肺梗死。患者术中会发生严重的问题，从腔静脉被肿瘤完全堵塞引起的循环衰竭到肿瘤碎片引起的急性非栓塞都有可能,患者中心静脉置管应谨慎，完善的术前准备非常重要。肾腺癌常伴红细胞增多症、高钙血症、高血压与肝功能异常等类癌综合征表现，术前评估应注意患者肾功能的受损程度与并存的全身疾病。3 .术后恢复(1)并发症：肺栓塞、发热、细菌感染、脓毒症、低体温。(2)疼痛治疗：术后疼痛较剧烈。可使用非幽体消炎药、弱阿片制剂等口服镇痛，效果不佳者可加用术后经静脉或经硬膜外自控镇痛。(3)辅助检查：HCT,电解质、发热时查血象、调整血浆渗透压、胸部X线片(CXR).ECGo