病毒性肝炎的诊断提示及治疗措施.docx

病毒性肝炎的诊断提示及治疗措施病毒性肝炎（Viralhepatitis）是由甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HeV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）肝炎病毒引起的（有人提出了F型、G型和TT病毒，尚需证实），以肝细胞变性、坏死、炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生等肝损害为主要病理改变为主的一组全身性传染病。【诊断提示】1 .流行病学潜伏期长短不一，甲肝最短26周，其他626周。甲型肝炎和戊型肝炎主要由粪-口途径传播。乙型、丙型和丁型肝炎可经血液及血制品输入、体液接触、母-婴垂直传播及不洁注射、针灸、手术治疗等传播。2 .急性肝炎各型均可引起。甲、戊型一般不转为慢性。（1）急性黄疸型肝炎。黄疸前期：起病较急，多伴畏寒、发热，体温38。C左右，全身乏力、厌油、食欲减退、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻等，本期持续5-7do黄疸期：皮肤巩膜不同程度黄染，尿色加深，发热消退，症状缓解,肝大，有压痛和叩痛，可有轻度脾大，本期持续26周。恢复期：症状逐渐消失，黄疸逐渐消退，肝脾回缩，肝功能恢复正常，本期持续12个月。（2）急性无黄疸型肝炎：起病较缓，除无黄疸外，其他表现与黄疸型相似，症状较轻，大多在3个月内恢复。3 .慢性肝炎(1)急性肝炎病程超过半年或既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBSAg携带史，因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功异常者，可诊断为慢性肝炎。(2)发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝活检组织符合慢性肝炎改变。(3)根据症状、体征和化验及B超检查，亦可做出相应诊断。(4)慢性肝炎的症状主要有：体力下降、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适等。体征主要有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张及肝、脾肿大、男性乳房发育等。4 .重型肝炎(肝衰竭)(1)急性重型：以急性黄疸型肝炎起病，在2周内迅速出现精神神经症状(肝性脑病HI度以上)，凝血酶原活动度低于40%,常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深(血清胆红素171UnIoI/L)及严重的消化道症状。(2)亚急性重型：以急性黄疸型肝炎起病，226周内出现凝血酶原时间明显延长(PTA40%),具备以下指征之一者：II度以上的肝性脑病；出现”酶胆分离”现象，A/G倒置；黄疸迅速加深，TBIL每日上升，17.1umolL或大于正常值10倍。严重消化道症状，重度腹胀或腹水者，可有明显出血倾向。(3)慢加急性重型肝炎：是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。(4)慢性重型肝炎：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。5 .淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻微,常有肝大，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，表现为梗阻性黄疸持续3周以上，除外其他原因所致肝内外梗阻可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。6 .肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降。伴腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾大。静止性肝硬化:无肝脏炎症活动的表现，症状较轻，可有上述体征。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化：指早期肝硬化。ALB35gL,TBiL<35molL,PTA>60%,可有门脉高压，但无腹水，肝性脑病或上消化道大出血。失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化。ALB<35gL,TBiL>35umol/L,PTA<60%,可有腹水、肝性脑病或上消化道大出血。7 .实验室检查(1)肝功能检查：可有不同程度的胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及Y-球蛋白升高，胆碱酯酶活力、白蛋白减低，A/G比例倒置。(2)可有凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，血小板减少，出、凝血时间延长。(3)肝活组织检查：可见肝细胞肿胀、坏死及炎性细胞浸润，嗜酸性变，纤维组织增生，小叶结构破坏及假小叶形成等。(4)血清学检查甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。乙型肝炎：有以下任何一项阳性可诊断为HBV现症感染：HBsAg阳性；HBV-DNA阳性或HBV-DNA聚合酶阳性；抗-HBcTgM阳性；肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性,或HBV-DNA阳性。丙型肝炎：抗-HCV阳性和HCV-RNA阳性。丁型肝炎：HDV为缺陷病毒，依赖HBSAg才能复制，可表现为HDV、HBV同时或重叠感染。除了HBV感染的标志以夕卜,抗-HDV-IgM阳性,血清和(或)肝内HDVAgHDV-RNA阳性。戊型肝炎：抗-HEV-IgM阳性,血清或粪便中HEV-RNA阳性。【治疗措施】1 .休息急性肝炎住院隔离治疗，强调卧床休息。慢性肝炎适当休息，避免劳累。乙型肝炎表面抗原携带者需要随访,可以正常工作。2 .饮食及保肝治疗应进易消化、维生素含量丰富的清淡饮食。若食欲下降，且有呕吐者可静滴10%25%葡萄糖及维生素C。慢性肝炎患者宜高蛋白饮食，但应注意不要过分强调高营养，以防发生脂肪肝，肝炎患者禁止饮酒。3 .药物治疗(1)急性肝炎的治疗：热重者可服茵陈蒿汤、桅子柏皮汤加减，湿重者可服茵陈胃苓汤加减，湿热并重者宜用茵陈蒿汤和胃苓汤合方加减，肝气郁结者可用逍遥散，脾虚湿困者可用平胃散。(2)慢性肝炎的治疗：抗肝细胞损害药物：甘利欣2030mld,静滴或50150mg/次，3次/d口服；水飞蓟宾(益肝灵、水飞蓟素)2片，3次/d;联苯双酯，1525mg,3次/d,转氨酶正常后改为1.515mg,疗程1年以上为宜；肝炎灵4ml,1次/d肌注，疗程3个月。免疫调节药物：胸腺肽11.6mg皮下注射，2次/周，6个月为一疗程；胸腺五肽IOnIg皮下注射，隔日或每周2次。抗病毒治疗:慢性HBV感染抗病毒治疗的一般适应证:ALT<2倍正常值上限，组织学显示KnodellHAI4或炎症坏死NG2,或纤维化NS2;ALT22倍正常值上限，如HBeAg阳性HBV-DNAIO5拷贝/ml,HBeAg阴性HBV-DNA210'拷贝/ml；干扰素（IFN）治疗ALT应Wlo倍正常值上限，血清总胆红素V2ULN。普通干扰素35MU,每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为612个月。聚乙二醇干扰素（PegIFN-2a）180ug,每周1次，皮下注射或PegIFNa_2bl.0-1.5ugkg,每周1次皮下注射，疗程至少1年；拉米夫定100mg/次，1次d,或阿德福韦酯IOmg/次，1次d,或恩替卡韦0.5mg次，1次d,或替比夫定600mg次,1次d,至少治疗2年至2年半。HCV感染者主张干扰素（IFN-a）联合利巴韦林（RBV）治疗：RBV每日800IooOmg,分次口服，干扰素用法参照慢性乙肝，按不同基因分型疗程分为24周或48周，根据应答情况可延长至72周。（3）重型肝炎的治疗：一般支持治疗，每日补液量15002000ml,内加能量合剂和大剂量维生素Co酌情每日或23d输新鲜血浆、白蛋白等。维持电解质及酸碱平衡，特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、低氧及碱中毒等。促进肝细胞代谢和再生，门冬氨酸钾镁20ml溶于10%葡萄糖溶液中静滴；前列腺素E（PGE1）100200ug,溶于10%葡萄糖溶液中缓慢静滴；肝细胞生长因子（HGF）120200mgd,静滴,1次/d。调节免疫功能：-IFN,用重组a-IFN-2b治疗。糖皮质激素：早期病例，未出现腹水或脑病时使用。可用氢化可的松或泼尼松龙，中等剂量即可。肝衰竭中期及晚期病例糖皮质激素应忌用。防治肝性脑病，每日蛋白质摄入量11.5gkg,诺氟沙星O.2g,34d;乳果糖浆25g,23次/d。纠正氨基酸失衡，给予支链氨基酸溶液250500mld,静滴。门冬氨酸-鸟氨酸，用法：12度肝性脑病20-40gd,34度肝性脑病40100gd,稀释静滴,意识改善后减量。防治脑水肿，可用20%甘露醇或25%山梨醇每次l2gkg,加压静滴，46hl次，可与50%葡萄糖溶液100mL交替使用。防治消化道大出血，可用奥美拉哇，维生素K,凝血酶原复合物等。生长抑素：250Ug静脉推注，250ug/h连续静脉滴注维持。防治肝肾综合征：禁用肾毒性药物，严格限制水入量，并用大剂量吠塞米。腹水及自发性腹膜炎的治疗：宜排钾与保钾利尿药合用，常用螺内酯与吠塞米口服。如腹水感染，宜选用新型喳诺酮类及第三代头抱菌素（头抱哌酮）等治疗。人工肝支持治疗。肝移植。（4）淤胆型肝炎的治疗：急性病例用一般护肝药物即可。慢性病例可选用糖皮质激素疗法，小剂量泼尼松（15mgd）加硫嗖喋吟（100ingd）联合治疗。苯巴比妥可诱导葡萄糖醛酸转换酶活性，促进胆红素代谢，剂量3060mg,3次/d口服。熊去氧胆酸（优思弗）250mg次，23次/d。腺昔蛋氨酸（思美泰）先静滴后口服。【预防】按程序接种各类肝炎疫苗。