缺血性脑卒中急性期如何治疗.docx

缺血性脑卒中急性期如何治疗缺血性脑卒中的治疗方法可以分为溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、降纤治疗、神经保护治疗等。缺血性脑卒中首先宜明确并针对病因进行治疗：如激素治疗巨细胞动脉炎,用青霉素针对钩端螺旋体或梅毒螺旋体等。缺血性脑卒中急性期的治疗窗概念已为广大神经科医师所接受：各种原因动脉闭塞后，相应供血区血供、氧供中断，在3小时内，未见肉眼可见变化，仅出现光镜下、电镜下轻度病变，属可逆性病变，这时如能及时再通血管，恢复血供、氧供，则可能完全恢复，不出现后遗症。36小时，梗死核心区病变已不可逆，其周围边缘地带即所谓缺血半暗区及其周围水肿带部分神经元病变尚可逆，这时恢复血管氧供、血供，尚可恢复一部分神经功能，减少梗死区域和减轻神经功能缺失范围。由于实际临床工作中，3小时以内明确诊断并开始溶栓治疗难以操作，一般将6小时以内称为超急治疗窗，其治疗指向为溶栓疗法；而646小时为亚急治疗窗，其治疗指向为抗凝疗法及降纤疗法；而超过48小时由于病变已属不可逆，其治疗指向常规治疗。(1)溶栓疗法：重组组织型纤溶酶原激活药(rt-PA),为目前国外最为常用剂型。剂量：每千克体重4850毫克，10%剂量于12分钟静脉注射，其余剂量于60分钟缓慢静脉滴注。其长期疗效观察尚需进一步观察。尿激酶，以天普洛欣为例，150万单位加入100毫升生理盐水，30分钟静脉滴注，12小时后皮内注射低分子肝素7100单位，后连用3天。链激酶，有报道显示其对缺血性脑卒中治疗无显著疗效，且增加严重出血不良反应，故不广泛应用。抗凝疗法适用于发病6小时以内可考虑，脑CT、MRI排除颅内出血,无神经功能相对应低密度影；无明显意识障碍的颈内动脉系统病变或基底动脉系统患者；肌力0In度；年龄1875岁。(2)抗凝疗法：标准抗凝疗法历史可谓久矣，然其疗效亦是众说纷纭，莫衷一是。但风湿性心脏病患者使用长期抗凝治疗已为大多数人接受。低分子肝素是近年来提倡的一种新型制剂。很多报道说明其不良反应小于常规肝素治疗,但疗效尚待进一步检验。常用品种有速避凝，新抗凝等。给药方法为皮下注射。由于出血不良反应多，必须加强实验室监测。(3)降纤疗法：由于纤维蛋白原升高也是缺血性脑卒中发病机制的重要环节，降纤疗法通过减少纤维蛋白原而减少纤维蛋白含量，从而抑制血栓形成。目前主要品种有东菱克栓酶、兆科降纤酶等。其方法：10单位降纤酶加入500毫升葡萄糖注射液，连用3天，改5单位连用10日。主要不良反应仍为出血。(4)常规疗法：稀释和扩容疗法，40低分子右旋糖昔500毫升，每日1次，连用14天。偶可发生血压下降等过敏现象。一般加入活血化瘀中药丹参2030克。抗血小板积聚治疗，阿司匹林主要通过抑制环氧化酶，抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓素A2,而血栓素A2促进血小板积聚引发血栓形成。目前使用小剂量阿司匹林，国内一般使用每日50100毫克；嘎氯匹定抑制ADP诱导血小板积聚,其抗血小板作用不可逆。剂量为250毫克，每日12次。氯此格雷为新一代血小板积聚抑制药，其作用机制类似于嘎氯匹定，但不良反应低。剂量为每日75毫克。目前，氯此格雷临床试验正在进行中。血管扩张药：钙拮抗药，常用尼莫地平，30毫克，每日3次，目前对其疗效亦是众说纷纭，争论较多。改善大脑代谢：中药活血化瘀，如红花、银杏叶制药、叱拉西坦(脑复康)、都可喜等。(5)对症及处理并发症：与出血性脑卒中相同。