肝手术麻醉技术.docx

肝手术麻醉技术(一)外科要点1.概述肝切除术常用于切除肝的原发或转移的肿瘤。最常见的肝细胞癌(HCC),通常由乙型或丙型肝炎引起。肝切除术也常用于切除突然增大的肝腺瘤，肝腺瘤为一种良性的肝原发性肿瘤，但当怀疑有破裂时也需切除。肝继发肿瘤最常见的是由结肠或直肠癌转移而来。另外，少数情况会切除由外伤所致肝破裂。术中失血是影响术后生存率的重要指标。多由于切除过程中损伤了门静脉和肝静脉的肝内分支，有可能造成几分钟内大量失血。尽管大多数肝撕裂在医生发现时已经停止出血，一些人需要健合或部分切除用以止血。2 .术式肝切除术；肝缝合术。3 .术前常规诊断肝的良性或恶性原发或转移肿瘤；出血的肝撕裂伤。4.手术规程见表肝切除术肝缝合术体位仰卧位仰卧位切口上腹正中或延伸至右肋下上腹中线肝切除术肝缝合术抗生素术前万古霉素/头抱哇林1g,静脉注射术前头抱嗖林1g,静脉注射手术时间48h12hEBL10080Oml300200Oml术后护理PACUPACU病死率2%5%1%2%并发症腹水、伤口感染、肝衰竭、胆汁渗漏、术后出血出血、胆管造口、肝周脓肿、肝内血肿、动脉门静脉造口、肝衰竭、肾衰竭疼痛评分78分79分(二)病种人群分布情况1.肝切除术年龄：19-85岁。男：女为4：1。发病率：常见。病因：原发性肝肿瘤、肝癌，肝转移瘤。2.肝缝合术年龄：任何年龄。男：女为1：1。发病率：罕见。病因：创伤、手术、肝腺癌、肝组织针刺活检。(三)麻醉要点1 .术前准备肝炎引起的肝癌可存在肝硬化。(1)呼吸系统：呼吸功能一般正常，腹水可引起呼吸功能不全。(2)循环系统：术前可能存在低血容量，肿瘤包绕血管组织阻碍静脉回流，麻醉诱导前对循环系统进行评估并纠正。(3)肝：肝切除指征有肝血管瘤、肝棘球坳囊和肿瘤，术前确定肿瘤的大小和血管组织的分布，可充分的为术中出血量和液体丢失量做准备。(4)造血系统：肝合成除了Vnl因子以外所有的凝血因子，肝功能不良的程度决定了凝血功能。(5)实验室：择期手术行完全的医疗检查非常重要，包括回顾性的实验室检查数据、肝炎血清学检查、腹部超声、肝功能不全、胆汁淤积的原因。(6)术前用药：常规术前用药，建议维生素K(IOmg静脉注射)，如果PT延长维生素K的作用在24h内出现，建议用FFP快速纠正。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉，有凝血异常者禁用或慎用硬膜外阻滞。诱导：常规诱导，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。维持：标准麻醉维持，如果完全夹闭血管，交叉钳夹前快速补液，使中心静脉压升高到至少12mmHg,备好肾上腺素和异丙肾上腺素，治疗血压下降。血流动力学显著改变出现在切除后，此时CO和心率升高，血管阻力下降。苏醒：较大的肝切除，需送ICU继续观察治疗；大出血者需行呼吸机支持。(2)血液和液体：估计大量失血，术前备2U浓缩红细胞，小叶切除失血多，需大量输液，并输入合适的血液制品(如FFP和血小板)。需要量为NSLR10-20ml(kgh),可应用自体血液回收。(3)监测：常规监护仪，动脉置管，CVP,根据患者状态选用特殊设备。(4)体位：受压点加垫，眼保护。(5)并发症：大出血。3 .术后恢复(1)并发症：肝功能下降，出血，电解质紊乱，高血糖，低温，寒战，DIC,肺衰竭。(2)疼痛处理：硬膜外镇痛，PCAo