胫腓骨骨折个案护理计划.docx
个案护理计划患者XXX,男，60岁，主诉“摔伤致左小腿肿痛伴活动受限6小时余，当时无活动性出血”来院就诊。摄X片示：左胫腓骨骨折，急诊拟“左胫腓骨骨折”20167271收住我科病房。既往史：患者既往2年余前因“肺癌”行“左肺叶切除术”术后化疗4次，现恢复可。家族史：自诉有“冠心病”家族遗传史。入院时体格检查：T:36.3、P:68次/分、R:16次/分、Bp:140/9OmmHgo专科检查：脊柱生理性弯曲存在，无压痛、叩痛，无放射痛，活动可。左下肢跟骨牵引中，左小腿中下段肿胀明显，左小腿无皮肤擦伤，局部压痛(+),纵轴叩击痛(+),可及骨擦音及骨擦感，左足背动脉可触及，左足各趾活动正常，左下肢无痛觉减退。余肢体未及明显异常。患者入院后予消肿、镇痛等对症治疗，完善入院常规检查，排除手术禁忌，待患肢肿胀减轻后择期手术治疗(于201672-26在硬腰联合麻醉下行“左胫腓骨骨折闭合复位内固定术术前护理一、疼痛：与机体炎性反应有关护理目标：疼痛减轻或消失。护理措施：1、及时有效的予疼痛评分及疼痛宣教，必要时予药物治疗；2、观察病人疼痛部位、性质、程度、主诉及伴随症状；3、提供安静舒适的环境，减少疼痛刺激；指导病人转移注解疼痛的方法；指导病人必要时冰敷；4、指导病人正确服用止痛药并详细介绍药物的作用、副作用和注意事项，同时观察药物疗效。护理评价：患者现疼痛评分1分。二、肿胀护理目标：病人肿胀消除或减轻。护理措施：1、密切观察肿胀的部位及程度、末梢血运；2、遵医嘱脱水消肿治疗；3、抬高患肢15-20cm（疑骨筋膜室综合征除外），适当冰袋冷敷。护理评价：患者肿胀明显减轻。三、牵引失效的可能护理目标：保持牵引的有效性护理措施：1、密切观察牵引肢体的末梢血运；2、保持牵引的有效性；3、预防并发症针孔感染、压疮；4、讲解锻炼的重要性，指导肌肉等长收缩活动。护理评价：牵引有效。四、躯体移动障碍:与关节强直活动受限有关护理目标：病人可在病情许可的范围内适量的活动。护理措施：1 .观察下肢僵直程度，制定锻炼计划；2 .选择正确的体位，使用低枕；3 .提醒病人应避免患肢负重；4 .指导病人及家属掌握锻炼方法。护理评价：患者移动障碍有所缓解.五、潜在并发症肺部感染、骨筋膜室综合征、皮肤受损、深静脉血栓护理目标：1、患者出现并发症的危险降到最低或不发生；2、出现并发症时能够及时得到有效的处理。护理措施：1、观察患肢皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况及患肢有无肿胀和异常感觉、有无被动牵拉足趾痛等；2、指导协助患者进行功能锻炼；3、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水,每日至少1500ml,保持大便通畅；4、每12小时翻身拍背，教会病人深呼吸及有效咳嗽的方法，必要时遵医嘱予雾化吸入；5、遵医嘱使用抗生素，切口换药时严格执行无菌操作；6、保持床单位整洁、干燥、无皱折，更换床单时，抬起病人躯体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤；7、患者骨隆突受压部位垫棉垫。护理评价：患者未出现并发症。六、知识的缺乏护理目标：患者能了解疾病知识及手术注意事项。护理措施：1、向患者及家属讲解左胫腓骨骨折及其闭合复位内固定术和硬腰联合麻醉的有关知识；2、做好术前宣教，强调相关注意事项。护理评价：患者已熟悉左胫腓骨骨折及其闭合复位内固定术和硬腰联合下麻醉的有关知识并熟知手术注意事项。术后护理一、生命体征的改变护理目标：保证患者术后生命体征基本平稳。护理措施：1、严密观察生命体征，给予心电监测；2、保持输液通畅，根据血压及病情，调整输液速度和用药情况；3、密切观察双下肢皮温、血运及感觉运动情况。护理评价：患者生命体征平稳，无异常情况。二、疼痛、肿胀与手术伤口有关护理目标：1 .病人疼痛和肿胀消除或减轻；2 .病人能运用某些方法控制疼痛。护理措施：1、及时有效的予疼痛评分及肿胀评估，适当冰敷，做好宣教；2、遵医嘱使用镇痛消肿药物，并注意观察药物疗效和是否有不良反应；3、抬高患肢15-20Cm（疑骨筋膜室综合征除外）；4、护理操作轻柔，提供安静舒适的病房环境。护理评价：患者肿胀减轻，疼痛控制在2分以内。三、引流失效的可能护理目标：留置引流管期间，保持引流的有效性。护理措施：1、做好健康教育，告知病人及其家属引流管不得打折受压、引流液切勿自行倾倒；2、固定好引流管，防止牵拉脱落；3、严密观察切口渗血及引流情况，记录引流液的颜色、性质、量。护理评价：患者引流通畅有效。四、潜在并发症深静脉血栓、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、肺部感染、皮肤受损护理目标：1、患者出现并发症的危险降到最低或不发生；2、出现并发症时能够及时得到有效的处理。护理措施：1、观察患肢皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况及患肢有无肿胀和异常感觉、有无被动牵拉足趾痛等；2、指导协助患者进行功能锻炼，穿弹力袜，予气压治疗；3、避免在患肢同侧静脉反复穿刺；4、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水,每日至少1500ml,保持大便通畅；5、每12小时翻身拍背，教会病人深呼吸及有效咳嗽的方法，必要时遵医嘱予雾化吸入；6、保持切口敷料干燥清洁，保持负压引流管通畅；7、遵医嘱使用抗生素，切口换药时严格执行无菌操作；8、保持床单位整洁、干燥、无皱折，更换床单时，抬起病人躯体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤；9、患者骨隆突受压部位垫棉垫。护理评价：患者未出现并发症。五、躯体移动障碍：与卧床有关护理目标：1、患者卧床期间生活需要得满足；2、病情恢复后在帮助下逐渐增加活动。护理措施：1、术后第1天做“足背运动”；2、病人卧床期间，协助其日常活动；3、保持肢体功能位置，协助病人更换体位；4、根据病情逐渐增加运动量，恢复后指导患者扶栏杆做站立锻炼，或患肢在不负重的情况下，扶双拐下地活动。护理评价：患者每天进行足背运动200次。六、营养失调的可能与手术失血有关护理目标：1、患者不出现营养失调；2、出现营养失调时能够及时处理。护理措施：1、观察生命体征；2、了解术中出血和补液情况，根据病情及时补液，根据病情变化，遵医嘱做必要处理；3、记录24h出入量，观察皮肤、粘膜色泽，当尿量260mlh时，及时报告医生。护理评价：患者未出现营养失调。七、知识的缺乏：缺乏与疾病及康复相关的知识护理目标：1、病人及家属了解功能锻炼的必要性及重要性与方法；2、病人知道骨折闭合复位内固定的相关内容。护理措施：1、做好相关宣教和健康教育；2、教会患者如何功能锻炼、床上使用便盆、上下床以及拐杖的使用等，及时纠正患者的不规范动作。护理评价：1、患者能简单复述骨折闭合复位内固定术后注意相关知识；2、患者能够配合医护人员进行康复锻炼。八、有便秘的危险：与麻醉、手术、卧床有关护理目标：患者未出现便秘。护理措施：1、嘱病人多饮水，食用粗纤维的食物；2、顺时针按摩腹部；3、必要时遵医嘱给予开塞露；4、鼓励患者在病情允许范围内早日下床活动。护理评价：患者未出现便秘。
