脑出血的诊断提示及治疗措施.docx

脑出血的诊断提示及治疗措施脑出血(Cerebralhemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质出血，也称自发性脑出血，常有高血压、动脉硬化病史，部分为脑血管畸形、脑瘤、脑血管淀粉样变、出血性疾病、抗凝或溶栓治疗等引起，70%发生在基底节区(内囊)，脑叶、脑干及小脑齿状核出血各占约10%o急性期病死率为30%40%o基础病变是长期高血压一脑细小动脉发生玻璃样变性或小动脉壁纤维素样坏死f微小动脉瘤或微夹层动脉瘤一血压剧烈波动时，动脉瘤破裂出血。【诊断提示】1.临床表现(1)常见于50岁以上患者，多在情绪激动或活动时发病。(2)发病早期常有剧烈头痛或惊厥抽搐，不同程度的意识障碍，轻者仅有精神症状或意识模糊，重者昏迷。神经功能缺损症状在数分钟至数小时内达到高峰。(3)发病时血压呈进行性或急剧性升高，收缩压常达200mmHg以上。(4)常有喷射性呕吐伴咖啡样呕吐物。(5)一侧肢体完全性或不完全性瘫痪。(6)呼吸深、慢或伴鼾声呼吸，脉搏慢而有力，可有视网膜出血或视盘水肿。(7)大脑半球出血，双眼球偏向病侧；脑桥大量出血(血肿5ml)累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅速出现深昏迷、高热、四肢瘫痪、双侧针尖样瞳孔;小脑半球出血，枕后疼痛、眩晕、呕吐频繁、共济失调，多无肢体瘫痪；脑室出血常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动，四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。2.辅助检查(1)脑脊液检查，不宜作为常规。压力高，80%镜检有红细胞，50%外观呈血性。(2)早期白细胞可暂时增高(反应性)，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，心电图可有ST-T改变、房室传导阻滞和心律失常等。(3) CT检查是诊断脑出血的首选方法，可显示出血部位、血肿大小和形状及脑室有无受压、移位、积血，以及病灶周围水肿情况。(4) MRl和MRA检查对发现结构异常、明确脑出血的病因很有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CToMRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。(5) DSA：脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形、血管炎或烟雾病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。【治疗措施】1 .急性期治疗(1)保持安静，减少搬动，平卧或头稍高位。烦躁者给予地西泮IOmg或苯巴比妥钠100mg肌注，10%水合氯醛1530ml灌肠。(2)调整血压，降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高，又会增加再出血的风险，因此需要控制血压。一般来说，当收缩压20OmmHg或平均动脉压15OmmHg时，需要持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压18OmmHg或平均动脉压13OmmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压后降压；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/9OmmHg。注意降压不宜过快。(3)降低颅内压、防治脑水肿，选用20%甘露醇25OnII静滴，68hl次，可与吠塞米交替应用。(4)及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。(5)地塞米松1020mg加入液体中静滴或静注(无消化道出血及血压高情况)。(6)高热者头部和两侧颈动脉放置冰帽和冰袋等物理方法降温。(7)非凝血障碍性疾病脑出血，止血药利少弊多需慎用，必要时选用酚磺乙胺、氨基己酸或口服脑血康。(8)保持水、电解质与酸碱平衡。液体控制在15002000mld,有昏迷呕吐者病初3d禁食，静脉补充营养及电解质，3d后可鼻饲。(9)加强护理，定期翻身，按摩受压部位，防治压疮，防治感染。呃逆严重时可肌注甲氧氯普胺IOnIg。(10)颅压增高、血肿压迫，严重脑出血危及患者生命内科治疗无效时，可行颅骨钻孔血肿引流、去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术和脑室穿刺引流术等。通常下列情况需要考虑手术治疗：基底核区中等量以上出血(壳核出血230l,丘脑出血215ml)。小脑出血，IOnII或直径23cm,或合并明显脑积水。重症脑室出血(脑室铸型)。合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。(11)消化道出血可给予三七片或粉、云南白药或去甲肾上腺素24mg加生理盐水1020ml,以及西咪替丁口服或鼻饲。(12)防治出血后高血糖症。2 .恢复期治疗(1)观察血压、心肾功能变化，根据血压变化调整降压药物，防治心肾功能不全。(2)治疗原发病和并发症。(3)针灸可选曲池透少海、养老透间使、阳陵泉透阴陵泉、悬钟透三阴交和肩解、外关、合谷、环跳等穴，配合理疗、体疗。(4)防止情绪激动，进行失语功能训练和生活、工作能力锻炼。(5)继续选用神经营养药物及中药。