门急诊病历书写范文.docx

门急诊病历书写范文一、门诊病历内容及要求：1.封面填写完整。2 .文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。3 .辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。；4 .“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。5 .避免“定期复查”，婴写明何时复查。（二）复诊格式1 .详细记录上次诊治后的情况。2 .可以更改或补充诊断。3 .签名一定要清晰。二、急诊（留观）病历病历要求：1 .必须是专用病历本。2 .封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。3三无患者一定要记录护送者详细情况。4 .内容基本同门诊病历。5 .必要时诸相关科室会诊，并做好记录。6 .用药时间不超过3天。7 .抢救记录、死亡记录严格按病历书写规范的规定书写。8 .急诊病历本去向:自行保管，急诊科保存。三、留观病历书写要求原则:科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历。2 .病志内容同住院病志。3 .由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历：急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。4 .应执行三级医师查房制度。5 .最后的病志应写明去向:住院或回家。6 .留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。