麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术.docx

麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术一、体温监测人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡，使中心体温维持在（37±04）oCo麻醉手术过程中，患者的体温变化除与其疾病本身相关外，还受到手术室内温度、手术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温液体、体腔内冲洗等因素影响。此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能，使机体随环境温度变化调节体温的能力降低，一些麻醉期间常用药物（如阿托品）也可影响机体体温调节，导致体温升高。因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一，对危重患者、小儿和老年患者尤为重要。（一）测量部位麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、肺动脉等，前两者反映大脑温度，后四者反映内脏温度。人体各部位的温度并不一致。直肠温度比口腔温度高O.5L0,口腔温度比腋窝温度高O.51.OoCo体表各部位的皮肤温度差别也很大。当环境温度为23。C时,足部温度为27,手为30,躯干为32,头部为33o中心温度比较稳定。由于测量部位不同，体温有较大的变化。在长时间手术、遇危重及特殊患者时，体温变化更大。因此，根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温。（二）体温降低和升高1 .围术期低温体温低于36。C称体温过低。当体温在3436。C时为轻度低温，低于34。C为中度低温。麻醉期间体温下降可分为三个时相。第一时相发生早且体温下降快，通常发生在全身麻醉诱导后40分钟内，中心体温下降近HC。第二时相是之后的23小时，每小时丢失0.5L（C0第三时相是患者体温与环境温度达到平衡状态时的相对稳定阶段。常见围术期低温的原因如下：术前体温丢失，手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长；室温过低，21。C时；麻醉影响：吸入麻醉药和肌肉松弛药；患者产热不足；老年、新生儿和小儿；术中输冷库血和补晶体液；术后热量丢失，运送至病房时保暖欠佳。2 .围术期体温升高手术室温度及湿度过高。手术时无菌巾覆盖过多。麻醉影响：阿托品抑制汗液分泌，影响蒸发散热。麻醉浅时，肌肉活动增加，产热增加，C02潴留，更使体温升高。患者情况：术前有发热、感染、菌血症、脱水、甲亢、脑外科手术在下视丘附近手术。骨髓腔放置骨水泥可因化学反应引起体温升高。保温和复温过度。恶性高热。在体温监测数据的指导下，术中应重视对患者体温的调控，具体方法包括：调节手术室温度，控制在恒定范围；麻醉机呼吸回路安装气体加温加湿器，减少呼吸热量丢失;使用输血输液加温器对进入人体的液体进行加温；使用暖身设备对暴露于术野之外的头部、胸部、背部或四肢进行保温；麻醉后，恢复室使用辐射加热器照射。二、肌张力监测全身麻醉期间使用肌肉松弛剂时，传统判断神经肌肉传递功能的方法有观察腹肌的紧张度、抬头试验、握手试验、睁眼试验和吸气负压试验等，但这些方法均缺乏科学的、量化的依据。进行神经肌肉传递功能的监测可为判断神经肌肉传递功能提供客观的参考指标，是麻醉期间监测的重要内容。我国多中心研究显示，全麻气管拔管时肌松药残余作用(ToF<0.9)发生率为57.8%,因此，肌张力监测十分必要，尤其是对于老年和肝肾功能不全等患者的麻醉。(一)目的和适应证1.目的(1)决定气管插管和拔管时机。(2)维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利推进。(3)指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间。(4)避免琥珀胆碱用量过多引起的11相阻滞。(5)节约肌松药用量。(6)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。(7)预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。2.适应证(1)肝肾功能明显减退、严重心脏疾病、水与电解质紊乱及全身情况较差和极端肥胖患者。(2)特殊手术需要，如颅内血管手术、眼科或其他精细手术等。(3)血浆胆碱酯酶异常的患者。(4)恢复室内患者尚未清醒。术毕呼吸抑制延长可区分原因处理，如果是肌松药残余作用引起，则应使用拮抗药。(二)监测方法1.神经刺激器脉冲宽度0.203ms,单相正弦波，电池使用时间长。输出电压限制在300400V,当皮肤阻抗为02.5Q时，输出电流2550mA,最大电流6080mAo使用一次性涂胶氯化银表面电极，直径78m0安放电极位置十分重要，远端电极放在距近端腕横纹ICm尺侧屈腕肌椀侧，近端电极置于远端电极近侧23cm处(图2-10)。对腕部尺神经进行超强刺激将产生拇指内收和其余4指屈曲效果，此时可凭视觉或触觉估计肌松程度。2.TOF-WATCh应用加速度仪基本原理，根据牛顿第二定律，即力等于质量和加速度的乘积，公式为：F=ma。因质量不变，力的变化与加速度成正比，即加速度可以反映力的变化。测定时应用压电陶瓷薄片制成微型加速度换能器，体积(11X26X25)mm3o用胶布粘贴在大拇指端腹侧，同时将其他4指和前臂用弹性绷带固定在木板上，将温敏电极置于鱼际处，监测时体温不低于32C；另将两个一次性涂胶氯化银表面电极置于尺神经表面，刺激方法与神经刺激器相同，技术要求恒流60mA,阻抗V5kQ,脉冲时间4.24.3ms,重复刺激无危险。输入加速度仪进行分析，可手控和自动，显示各项参数并有图像、数据、趋向，连续打印。(三)监测类型1 .单次颤搐刺激(Singletwichstimulation)应用单次超强电刺激，频率0lL0Hz,刺激时间0.2毫秒，一般每隔10秒刺激1次，以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态。90%受体被阻滞时才完全消失(图2-ll)o但单次颤搐刺激恢复到对照值水平时，仍有可能存在非去极化肌松药的残余作用。单次颤搐刺激可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用，特别适用于强直刺激后计数。2 .四个成串刺激(trainoffourstimulation,TOF)TOF又称连续4次刺激，频率2Hz,每0.5秒一次的4个超强刺激，波宽0203ms,每组刺激是2秒，两个刺激间相隔12秒，以免影响4次颤搐刺激的幅度。在给肌松药前先测定对照值，4次反应颤搐幅度相同，即TOF(T/T1)二L0。用非去极化肌松药和琥珀胆碱引起11相阻滞时，会出现颤搐幅度降低的情况，第4次颤搐反应(T4)首先发生衰减，第1次颤搐反应(Tl)最后发生衰减，根据TOF(T/T1)比值，判断神经功能阻滞类型和深度。T4消失表明阻滞程度达75%；T3和T2消失表明阻滞程度分别达到80%和90%；最后T,消失，表明阻滞程度达到100%。如4次颤搐反应都存在则表明阻滞程度不足75%o去极化肌松药阻滞发生时，会使4次颤搐反应同时降低，不发生顺序衰减，如剂量过大，可发生11相阻滞，T4/T,发生50%并有强直后增强现象。TOF是临床应用最广的刺激方式，可在清醒时取得对照值，即使没有对照值，也可直接读数。3 .强直刺激(tetaniCStimulation)临床上采用50Hz持续5秒的强直刺激。非去极化阻滞发生及琥珀胆碱引起11相阻滞时，强直刺激开始，神经末梢释放大量乙酰胆碱，神经肌肉功能阻滞被部分拮抗，肌肉收缩反应增强；然后，乙酰胆碱释放量下降，肌松作用增强，出现衰减现象(fade)。停止强直刺激后，乙酰胆碱的合成量增多，颤搐反应增强，称强直后增强(post-tetanicpotenitation)o但在部分非去极化阻滞发生时，用强直刺激后，因乙酰胆碱的合成和消除率加快，肌颤搐幅度可增强一倍以上，即谓强直后易化现象（posttetanicfaciIlitation,简称PTF）,强直刺激通常在60秒内消失。因强直刺激能引起刺激部位疼痛，清醒患者难以忍受。4 .强直刺激后计数（posttetaniccountstimulation,PTO当肌松药作用使TOF和单次颤搐刺激反应完全消失时无反应期间，先给IHZ单次颤搐刺激1分钟，然后用50Hz强直刺激5秒，3秒后用IHz单次刺激16次，记录强直刺激后单次颤搐刺激反应的次数，称为PTC,每隔6分钟进行1次。PTC与T,开始出现时间之间的相关性很好，可以预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间。PTC的临床意义包括：判断非去极化肌松药的阻滞深度；指导非去极化肌松药的连续输注；了解肌松药作用的恢复时间。5 .双短强直刺激CdoubIeburstStimulation,DBS）连续2组0.2毫秒和频率50Hz的强直刺激，每2次间相隔20毫秒，两组强直刺激间相隔750毫秒，如每次短阵强直刺激有3个脉冲，则称为DBS3o应用DBS便于临床在没有记录装置时更敏感地用拇指感觉神经肌肉功能的恢复程度。（四）临床意义1.神经肌肉功能监测时程的术语及意义1 1)TOF(TOFratio)为T/T,值。(2)显效时间(Lagtime):从注药毕到T；第一次发生明显下降(降幅为5%)的时间。代表从肌松药进入体内到神经肌肉接头开始发生阻滞的时间。(3)起效时间(Onsettime)：从注药毕到T,达到最大抑制程度的时间。代表从肌松弛药进入体内到神经肌肉接头达到最大阻滞程度的时间。(4)最大阻滞程度(Tmx):给予肌松药后，T,颤搐幅度受到最大抑制的程度。如Tl>0,T,颤搐幅度需在同一水平稳定出现3次以上才能作为最大阻滞程度。如TlV0,则用PTC或PTBC表示最大阻滞程度。最大阻滞程度代表肌松药对终板的阻滞深度。(5)临床作用时间(Clinicalduration):从注药毕到T,恢复到基础值25%的时间。代表肌松药临床有效作用时间o(6)恢复指数(Recoveryindex,RI)：T,从基础值的25%恢复到75%的时间。如恢复指数采用其他量度，RI后必须用右下标注明量程。例如：RI5-gs代表该恢复指数是T,从基础值的5%恢复到95%的时间;RI2-s代表该恢复指数是T,从基础值的20%恢复到80%的时间。2 .指示肌松程度，颤搐高度与肌松程度的关系3 .判断肌松消退情况患者能抬头5秒以上、伸舌、睁眼及咳嗽，VC及最大通气量已恢复至正常的90%,常提示肌松消退。非去极化神经肌肉功能阻滞，主要用TOF监测，一般从注药到TOF完全消失为起效时间，TOF消失期间为无反应期，T,消失为中度阻滞，注药到T出现为T,高度25%恢复，T高度25%75%的时间为恢复率或称恢复指数(RI)。TOF仅有一次反应为90%95%阻滞，ToF的4次反应都出现，指示神经肌肉功能60%95%恢复。应把TOFr恢复标准提高到0.9,确保应用肌松药后患者的安全。(五)肌张力监测的注意事项(1)适当选用刺激方法。(2)非去极化肌松药对不同肌群的作用。膈肌：所需非去极化肌松药的剂量比拇内收肌所需的剂量大。非去极化肌松药对膈肌作用的起效时间比拇内收肌短，达到最大阻滞的时间仅为拇内收肌的1/3,膈肌反应的速度亦比拇内收肌快得多。咬肌：咬肌达到最大阻滞比拇内收肌快，这对选择气管内插管的时机有重要意义。喉部肌群：维库溟锭、米库氯锭和罗库溪铁阻滞声带肌群的起效时间和T,恢复时间都比拇内收肌早且快，但最大阻滞程度却比拇内收肌明显低，提示喉部肌群对非去极化肌松药的敏感性比拇内收肌低。其他横纹肌：腹直肌达到最大阻滞程度所需时间及恢复速度都比拇内收肌早且快。综上所述，应考虑与其他肌群敏感性的差异，以便较好掌握气管插管时机，调整肌松药剂量及判断肌松恢复程度。(3)熟悉肌张力监测仪性能：多数情况下应用神经刺激器，目测和拇指感觉判断肌松程度，但需备有能记录神经肌肉功能的分析仪，尤其适用于肝肾疾患和神经肌肉病变以及肌松药持续输注的患者。(4)电极安放部位必须正确：皮肤表面先用乙醇擦净，并可涂电极胶，减小皮肤阻抗，刺激后可取得良好反应，使结果正确可靠。刺激神经时最常选用尺神经。(5)先测定对照值：在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值，以便与恢