职工工伤劳动能力鉴定申请表.docx

职工工伤劳动能力鉴定申请表流水号:申请信息用人单位全称被鉴定人近期免冠照片联系人移动电话结论送达详细地址省市一县（市区）被鉴定人姓名公民身份号码（社会保障号）联系人移动电话结论送达详细地址省市县（市区）参保信息发生工伤时是否参加工伤保险是口否被鉴定人受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介事故发生/职业病诊断时间年月日认定工伤决定书编号受伤及诊断治疗简况（事故发生时间、受伤害经过、诊断治疗情况及认定伤情简述，伤情部位要与认定工伤决定书描述的一致）：申请类型申请人类别（可多选）用人单位口被鉴定人或者其近亲属社会保险经办机构申请类别初次鉴定复核鉴定口再次鉴定复查鉴定（劳动关系是否续存是否）鉴定项目1.劳动功能障碍程度等级鉴定2.生活自理障碍程度等级鉴定确认项目（初次鉴定时勾选）3.安装或配置辅助器具的确认口4.停工留薪期延长的确认口5.旧伤复发的确认口6.法律法规规定的其他确认事项申请劳动能力鉴定理由申报事项确认栏申请复核鉴定（收到初次或复查结论15日内申请）需填写收到市级劳动能力初次（复查）鉴定结论书日期年月日结论书编号鉴定结论申请再次鉴定（收到复核结论15日内申请）需填写收到市级劳动能力复核鉴定结论书日期年月日结论书编号鉴定结论申请材料口1.认定工伤决定书；页2.被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡有效身份证明；页3.有效的医学诊断证明、门诊病历、手术记录、出院小结、主要检查报告等材料的复印件；页4.职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料复印件（被诊断为职业病的需提供）；页口5.历次劳动能力鉴定结论（复核、再次、复查鉴定需提供）页口6.劳动关系续存证明材料（复查鉴定需提供）；页口7.被鉴定人近亲属居民身份证等有效身份证明及与被鉴定人的关系证明或授权委托书（被鉴定人近亲属申请时需提供）；页8.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。页被鉴定人（签名）年月日单位（公章）年月日本人已详细阅读“职工工伤劳动能力鉴定申请表填报指南”，承诺所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。承诺人（签名）移动电话年月日注：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。2 .申请初次鉴定需要经治疗和康复后，伤情已基本稳定。如鉴定过程中发现仍需康复治疗的,作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。3 .复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请。4 .如有疑问，请咨询有关工作人员。通讯地址：务中心26号工伤一件事窗口联系电话:、