福州市高新技术产业创业服务中心企业项目入驻申请表.docx

福州市高新技术产业创业服务中心企业（项目）入驻申请表企业名称：企业负责人：联系电话：申请日期：年月日福州市高新技术产业创业服务中心二。二一年制一、企业基本情况（含经营业绩）企业名称中文工商注册已注册名称预核准，未正式注册法人代表注册资本万元成立时间企业类型统一社会信用代码注册地址办公电话传真网址E-mail股东构成（如不够填，可自行添加行）股东名称/姓名投资额股权比例技术领域口一、电子信息技术口二、生物与新医药技术口三、航空航天技术口四、新材料技术口五、高技术服务业口六、新能源及节能技术口七、资源与环境技术口八、先进制造与自动化企业获得的各类资质和荣誉情况近一年主要财务指标（万元）年度总资产上年末固定资产净值上年末销售收入上年末净利润上年末交税总额注：L如企业有获得各类资质和荣誉须附证书复印件;二、创业（管理）团队人员构成情况职工总数人从事研发人数人高级职称（高工、教授、副教授）人本科以上人数人中级职称人主要负责人基本情况企业负责人职务个人简历及主要成绩（荣誉）：技术负责人职务个人简历及主要成绩（荣誉）：市场负责人职务个人简历及主要成绩（荣誉）：注：主要描述主要负责人的创新意识、能力条件、专业素质及开拓能力。产品名称技术领域是否出口口是否技术来源自有技术口产学研合作开发技术口国内其他单位技术口引进技术本企业消化创新口国外技术所处研发阶段研发阶段口中试阶段口批量生产口产业化技术水平国际先进口国内领先国内先进口省内领先口未鉴定与产品相关的专利（软件著作权）情况产品功能及应用领域主要技术指标市场前景注：L技术水平须附鉴定证书复印件2 .与产品相关的专利和软件著作权须附证书复印件；3 .市场前景主要描述产品市场需求程度、市场竞争优势。项目名称技术领域研发投入万元开发形式口独立开发口引进消化吸收口合作开发口委托开发口其它技术来源自有技术口产学研合作开发技术口国内其他单位技术口引进技术本企业消化创新口国外技术所处研发阶段研发阶段中试阶段批量生产口产业化技术水平国际领先国际先进口国内领先国内先进口省内领先口未鉴定与项目相关的专利（软件著作权）情况主要技术指标市场前景注：1.技术水平须附鉴定证书复印件；4 .与项目相关的专利及软件著作权需附证书复印件；3.市场前景主要描述该项目的市场需求程度、未来实现产业化的可能性。五、申请事项申请场地海峡工业设计创意园华润万象城TC楼请地积一申场面楼层场地用途办公室面积实验室面积主要污染及治理措施（是否有废气、废水、固废，治理措施）申请入孵企业意见：本公司（项目团队）对申请材料所提供数据和情况的真实性和准确性负责。企业盖章：负责人签字：年月日福州市高新技术产业创业服务中心企业（项目）申请入驻需提交的申请材料清单1、福州市高新技术产业创业服务中心企业（项目）入驻申请表；2、公司概况及商业计划书或项目可行性报告；3、公司人员结构状况表和员工信息名册；4、法人代表及股东身份证复印件，详细简历、相关证明材料；5、公司章程；6、企业法人营业执照复印件（查验原件）；7、提交有资质的会计师事务所审计的上年度财务报表（当年成立的企业提供近一个月的财务报表），申请加速器的企业提交近二年经有资质的会计师事务所审计的年度财务报表；8、专利证书、软件著作权等复印件；9、与产品及项目相关的检测、查新报告等复印件；10、企业及人员获得各类资质和荣誉证书复印件（如企业获得各级各类资质、奖励证书，企业人员职称证书、从业资格证、承担科技项目、获奖情况等证明材料）。11、对拟在入驻后注册企业的项目团队，参照上面清单提供相应的材料。