稳定型心绞痛诊疗常规.docx

稳定型心绞痛诊疗常规【概述】稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床表现】多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率X收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。1.特点(1)部位在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。(2)性质为压迫性、紧迫性或烧灼性的常伴有濒死的恐惧感。(3)诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷时均可诱发。(4)持续时间疼痛出现后即逐渐加重，3-5min内可消失。(5)缓解方式停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。2.体征平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。【辅助检查】1 .心电图是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：(1)静息时心电图多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。(2)发作时心电图绝大多数出现暂时性ST段下移20.1mv,发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。(3)心电图负荷试验运动中出现心绞痛或ST段水平型下移或下斜型下移o.lmV并持续2min为阳性标准。(4)动态心电图可出现与患者的活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。2 .冠状动脉造影可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。【诊断和鉴别诊断】1 .诊断根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。2 .鉴别诊断应与心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。【治疗】1.发作时的治疗(1)休息发作时休息立即可缓解症状。(2)硝酸甘油舌下含化溶解，数分钟可缓解症状。(3)可考虑应用镇静药物。2.缓解期的治疗(1)药物治疗1)阿司匹林75100mgdo2)受体阻滞剂可减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧而缓解心绞痛。美托洛尔2550mg,1天2次；比索洛尔2.5一5mg,1天1次；卡维洛地25mg,1天2次。3）硝酸酯制剂硝酸异山梨醇酯520mg,1天3次；5一单硝酸异山梨醇酯2040mg,1天2次。4）钙拮抗剂硝苯地平缓释片2040mg,1天2次;硝苯地平控释片30mg,1天1次；氨氯地平510mg,1天1次；地尔硫革3060mg,1天3次或其缓释片90mg,1天1次。5）调节血脂药物他汀类、贝特类、烟酸类等。（2）介入治疗2）有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者。3）介入治疗后复发管腔再狭窄者。4）冠脉搭桥术后复发心绞痛者。（3）外科治疗适应证为：左冠状动脉主干狭窄50%；左前降支和回旋支狭窄270%；冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50%；稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活；有严重室性心律失常伴左主干病变；介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。