医院二级甲等医院检查督导工作整改报告.docx

医院二级甲等医院检查督导工作整改报告20xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：一、违反大型医疗设备配置与使用管理办法，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫健局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计20xx120号文件，关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知，批准我院配置16排CT。二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。组织医护人员进一步学习中华人民共和国传染病防治法，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。三、医院感染管理工作存在不足。院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。先开展门诊、妇产科器械的清洗，逐步实施手术室一供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。五、医院血透室管理需进一步规范根据卫生部医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（20XX版）的规定，按照山西省卫生厅二级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）中血液净化管理与持续改进的要求，建立血透室病人安全管理应急预案及处理程序。如失衡综合征，心力衰竭，透析中的高血压，透析中的低血压等；加大演练力度，每年演练2次;完善各项管理制度，将制度、职责上墙，加大岗位制度、操作规程的培训学习和到上级医院学习培训力度，每周培训学习一次，每年选派2名医护人员到大同市三医院培训学习，熟练掌握各项制度和操作规程，院感办定期和不定期进行检查、考试，将各项制度真正落实到位。六、医疗核心制度落实有重大缺陷，存在医疗质量安全隐患按照山西省卫生厅二级综合医院评审标准（20XX年版）实施细则，进一步完善医院质量考核方案，进一步加大15项医疗核心制度的学习培训和考核力度，加大医疗质量和安全工作的检查力度，把核心制度落实到医疗、护理、院感等各项工作之中，实现全院医疗质量的持续改进，达到二甲医院的各项标准。