医疗技术临床应用管理规定.docx
医疗技术临床应用管理规定为了加强我院医疗技术临床应用管理工作，规范各项医疗技术的准入和管理工作，提高我院医疗技术水平，保证医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知的文件精神，结合我院实际，制定本规定。一、医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和以消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康未目的而采取的诊断、治疗措施。二、院内各科室开展医疗技术临床应用均需遵守本规定。三、各科室医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格遵守技术管理规范。四、检验科室开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。任何科室和个人不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。五、设立组织，加强领导为规范管理，加强日常监督工作，我院成立医疗技术临床应用管理领导小组，成员如下：组长：*副组长：程新德成员：张晨光、郭书若、关超、杨清扬、刘玉清、高继君医疗技术临床应用管理领导小组负责统筹协调、管理我院各项医疗技术的筛选、准入和监督等各项工作。领导小组下设办公室，办公室负责日常协调及组织工作，暂设医务科。六、医疗技术临床应用实行分类、分级管理（一）医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1、涉及重大伦理问题；2、高风险;3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4、需要使用稀缺资源；5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）医疗技术实行分级管理的原则。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作；省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作；第一类医疗技术的临床应用由医院直接管理。（三）医院医疗技术临床应用管理办公室将负责组织院科学技术委员会专家筛查院内各项医疗技术，并严格按照相关规定划定医疗技术类别，制订目录，对医疗技术实行分级管理。院医疗技术目录待划定后，另行发文通知各科室。（四）各手术科室要严格落实手术分级管理制度。七、严格执行准入制度，实施动态管理（一）对于已经开展的各项医疗技术，医院医疗技术临床应用管理办公室将根据各科室的功能、任务和技术能力对其进行筛查和认定。对属于第三类、第二类医疗技术的，医院医疗技术临床应用管理办公室将按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的规定，履行相关审批手续，经相应的医疗技术审核机构批准后方可在院内继续实施。（二）对于新开展的医疗技术，在临床应用前需严格执行准入制度，经院科学技术委员会审核通过后方可实施。对于第三类、第二类医疗技术经院科学技术委员会审核通过后,按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的规定，履行相关审批手续，经相应的医疗技术审核机构批准后方可在院内实施。（三）对于准入新开展的医疗技术，将按照医院新技术管理的相关规定实施动态管理。（四）医院医疗技术临床应用管理办公室将根据各医务人员依法被准予的执业资格，考核其专业能力，并授予其应用相关医疗技术的权限范围。各级医务人员均需严格在各自的权限范围内应用相应的医疗技术。如遇特殊情况，需在上级医师的指导下应用上级医师权限范围内的医疗技术，禁止超权限范围单独应用医疗技术。（五）医院医疗技术临床应用管理办公室将根据各医务人员医疗技术临床应用状况，适时调整其开展医疗技术的权限范围，并实施动态管理。对因应用医疗技术而造成差错、事故者，经调查、核实后，医院将除去其应用该项医疗技术的权限，待考核合格后，方可再次授予权限。八、各科室应用医疗技术需做好记录和登记工作，特别是经审核通过准予开展的第三类、第二类医疗技术，以便院医疗技术临床应用管理办公室汇总上报相应的卫生行政部Ilo九、本规定自发文之日起开始实施，由医院医疗技术临床应用管理办公室负责解释、说明。医疗质量控制方案一、医院总体控制目标按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗,有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。二、监测指标监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务科、质量管理科、护理部、医院感染管理科、门诊部、监审科、人事科、党办、医技科室等。1 .各科室严格执行岗位责任制，制定科室考核标准。2 .严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。3 .严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周21次。4 .各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率W50%。5 .按照安徽省病历书写规范（修订版）书写各种医疗文件；执行卫生部医疗机构病历管理规定。甲级病案率290%,无丙级病历。6 .药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。7 .基础护理合格率290%。8 .医院感染现患率Wl0%、医院感染现患调查实查率巳96%、消毒灭菌合格率100%、清洁手术切口感染率1.5%o9 .严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率290%、开展成分输血比例285%。10 .各科药品收入比例控制在医院定额范围内。11 .常规X线片阳性率250%,大型X线片阳性率270%；CT、MRl片检查阳性率270%。12 .常规X线片优级片率240%、废片率3%。13 .法定报告传染病率100%。14 .投药出门差错率W1/10000。15 .严格执行收费标准，公示主要收费项目。16 .各科监控前3位住院病种，16项控制参数综合评价指数21。17 .各科合理用药监控评价前10位药品。18 .新技术项目开展100%有明确的临床指征。19 .综合满意度290%。三、监控措施重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创诊疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。20 环节监控1）科自查：各科室科主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组和个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。21 终末监控医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等进行检查，肯定成绩，找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。四、效果评价检查总分为100分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩做为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结，并作为科室和个人的工作考核依据。五、信息反馈及缺陷讨论院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明检查情况作分析、评估、总结。六、考评奖惩：实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依照医院相关文件执行。
