甘肃省公共场所卫生技术服务机构考核申请表.docx

甘肃省公共场所卫生技术服务机构考核申请表申请机构名称（公章）：填表日期：年月日甘肃省卫生和计划生育委员会制填表说明一.本申请表由申请公共场所卫生技术服务考核的单位填写。二.填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。三.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。四.“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。五.“机构类别”一栏填写甲类或乙类。甲类公共场所技术服务机构准予在全省范围内开展技术服务工作，乙类公共场所技术服务机构准予在地区范围内开展技术服务工作。六.凡文字前、后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打“J”。七.“申请项目”请在对应项“J八.本申请表及所附资料一式二份。九.申报材料要求：1.申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。2 .申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。3 .申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。4 .所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。单位名称单位地址机构类别单位性质邮政编码电子邮件法定代表人职务联系人职务固话及手机传真申请卫生技术服务项目请在申请资质对应的口内打4： 室内环境卫生检验、检测与评价 顾客用品用具卫生检验、检测与评价 游泳场(馆)和公共浴室水质卫生检验、检测与评价 公共场所饮用水卫生检验、检测与评价 集中空调通风系统卫生检验、检测与评价 集中空调通风系统清洗消毒申请资料清单 (1)法定代表人签署的申请表； (2)法人资格证明材料(复印件)； (3)计量认证合格证及认证项目附录(复印件)； (4)相关仪器设备清单； (5)人员基本情况一览表； (6)公共场所卫生技术服务机构检测项目清单； (7)申请单位位置图； (8)申请单位平面布局图； (9)卫生行政部门规定的应当提交的其他资料。承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关法规、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：年月日资料提交人：提交日期: