静海区医院应对“新型冠状病毒肺炎疫情”体检准入初筛调查表.docx

静海区医院应对“新型冠状病毒肺炎疫情”体检准入初筛调查表1、您14天内是否去过国内中高风险地区？ 否是具体时间段：一年月一日一_年月一日具体地点：2、您近期接触的人群中是否有确诊患者？有聚集性发病情况？ 否口是具体日期：.3、近两周内有本地输入病例地区旅游史、居住史，或该地区发热患者接触史？ 否口是具体日期：具体地点：4、您近期是否接触过进口海鲜类水产品、进口冷冻类食品（相关从业人员）？否口是5、您近期是否有如下症状、体征？口发热口乏力口干咳口鼻塞口流涕口腹泻口呼吸困难口喘憋恶心口呕吐口以上均无以上筛查内容请您充分知悉，并承诺为您本人如实、真实回答（方便后期联系），依据中华人民共和国传染病法积极配合医院、医务人员工作，并接受您可能存在潜在感染的风险。体检本人签名：体检本人身份证号:筛查医护人员签名:电话号码（可接通）：近两周居住地：日期：年