2022产科诊断书写及诊断编码查找方法（全文）.docx

2022产科诊断书写及诊断编码查找方法（全文）O1、产科的诊断书写传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断，病生理诊断和临床表现顺序，根据ICD编码情况，影响疾病编码因素主要有病因、病理、部位和临床表现四个方面，临床医师填写诊断名称时应尽量将这四个成分描述清楚。而产科疾病诊断书写习惯有别于其他学科，一直沿用传统即按时间顺序进行书写。产科诊断书写格式为：妊产次妊娠时间胎方位分娩方式分娩结局，随后根据时间顺序对产妇在妊娠期间的各种并发症或伴随疾病进行记录。例如：诊断：孕1产139+3周剖宫产胎膜早破低重婴儿足月活男婴面对这样的诊断书写，按产科的要求虽然是正确的，但是ICD-IO对产科的分类包括了并发症的分类，因此产科病历中的主要诊断的其他内容对具有并发症的分类就无意义了。此时应选择伴随的并发症为主要情况予以编码，应注意附加编码的选择与使用。02、主要诊断选择原则原则：（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数（Gl产次（P）X胎方位、胎儿和分娩情况等。1、以危害母婴生命安全的严重疾病和并发症为主要诊断。（对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院天数最长）例如：危及母亲生命的有前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。危及胎儿生命的有胎儿宫内窘迫、羊水过少等。2、选择影响产程发展的情况为主要诊断。例如：持续性枕横位、持续性枕后位、巨大儿致头盆不称、原发性或继发性子宫收缩乏力等。3、单纯剖宫产者、产钳者选择手术指征为主要诊断。4、没有并发症的，以合并症的疾病作为主要诊断。5、没有并发症及合并症的，以分娩方式为主要诊断。产科首页疾病填写顺序主要诊断：主要并发症/合并症其他诊断：其他并发症/合并症分娩方式分娩结局孕周、孕次、产次要点:产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码。妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码1孕周不可编为主诊码。03、编码的查找方法1 .一步查找方法主导词的选择：查找本章的编码最常用的主导词是妊娠、分娩”和产褥期。L妊娠阶段的并发症以妊娠为主导词2、分娩阶段的并发症以分娩为主导词3、产后阶段的并发症以产褥期为主导词其他主导词下的修饰成分不如上述三个主导词那么集中，也可以临床表现为主导词。2 .二步查找方法适用范围：1.当妊娠伴可分类于其它章节的疾病时，索引中又不能直接找到编码，要两步查找。2、妊娠、分娩、产褥期查不到。一步法查不到的时候。3 .操作方法1、查疾病本身的编码2、在索引中通过妊娠-并发在下列类目中的情况4提示首先采用一步法妊娠当中常见的伴随疾病再采用二步法一不是妊娠当中常有的疾病注意索引中NEC符号04、案例分析例1：患者因“孕1产。孕39周，臀位，巨大儿，扁平骨盆”入院分娩临床诊断，孕1产1孕39周+1天，剖宫产，一活男婴，巨大儿，扁平骨盆”。【分类诊断】主要诊断：扁平骨盆（033.001）（骨盆异常未进入产程）其他诊断：巨大儿伴头盆不称（033.501）其他诊断：经选择性剖宫产术的分娩（082.000）其他诊断：单胎活产（Z37.000×001）案例分析2:例如：孕2产1头位顺产一活男婴，无并发症。主要编码：头位顺产080.0其他编码：分娩结局Z37.0