三级查房制度.docx

三级查房制度标题三级查房制度编号：WHJHYY-YLHXZD-002-03版本：3生效日期:2021.10.18发布部门：评审办发布日期:2021.10.18编制人：戴琼审核人：贾晓民批准人：柳再奎页码：第1页，共4页三级查房制度三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。第一章三级查房第一条三级查房基本要求（一）实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。（二）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。（三）明确医师查房行为规范，尊重患者，注意仪表，保护隐私，加强沟通，规范流程。第二条三级查房频次（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。（二）三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次。中间级别的医师每周至少查房3次。（三）术者必须在术前和术后24小时内查房。第三条三级查房内容（一）一级医师在一般巡视的同时，重点巡视危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者；追踪辅助检查完成情况和当天医嘱的执行情况，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；注意观察患者的病情变化，针对患者病情变化，及时进行体格检查及相应处理，并记录处理的情况；指导实习医生临床实习；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，进行医患沟通。每个医疗组一级医师，应对新入院患者实施初步处理并书写首次病程记录。（二）二级医师听取一级医师对诊断、治疗的意见，对所分管患者进行系统查房，尤其是对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不理想的患者进行重点体格检查与讨论；倾听患者的陈述，及时补充病史和体检的阳性发现；了解患者病情的变化，并征求其对饮食、生活的意见，修订诊疗计划；检查下级医师医疗文书的书写并纠正其中错误；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；执行术前或特殊检查、治疗的知情同意谈话制度；决定患者出院。加强与患者的沟通，并在病历中有所体现。（三）三级医师三级医师查房，应提出疑难、危重病例的诊断及鉴别诊断意见，完善治疗计划；决定重大手术、特殊检查及治疗；抽查病历等医疗文书的书写质量；结合具体病例，讲解有关疾病的新进展；结合临床病例考核下级医师对“三基”的掌握情况；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。第四条上级医师查房记录与时限上级医师首次查房记录，一般要求于患者入院48小时内完成，急诊或危重病历则应于患者入院后即时完成。上级医师查房记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、病情分析、诊断与鉴别诊断、诊疗计划及预后等。上级医师查房时对病情的分析意见及诊疗方法必须在病程记录中体现出来。上级医师应及时审阅查房记录，签名确认。对新入院患者，医疗组内二级医师的查房应作为上级医师查房，在24小时内完成，在最高级别医师查房前履行上级医师查房职责。二级医师直接收治的急危重患者,48小时内应有三级医师查房。上级医师查房记录中明确提出了新的检查项目、治疗意见的，应将其落实情况记载在后续病程记录中。第二章科主任查房第五条科主任查房前，下级医师必须做好准备，如病历、影像资料及检验报告等。查房时要按自下而上逐级回答提问的方式进行。经治医师汇报病情及提出查房需要解决的问题;其它各级医师，就病情与下一步诊治，提出具体意见；科主任最后作总结性发言，并做出肯定性的指示。第六条科主任应了解科室患者的整体情况，每周对全病区疑难、危重患者查房一次，解决疑难问题。科主任大查房时，全科医师、护士长应参加查房。如患者病情发生变化，危及生命时，科主任应及时查房。科主任查房必须在主任查房登记本上进行登记，每周应有记录，以便督察。第三章查房质量监管第七条医务科将对科室各级医师查房的形式与质量进行追踪，对于不能严格履行各级医师查房职责的，将按照核心制度检查结果予以扣罚。第八条遵守医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通，规范流程。第九条护理、药师查房参照上述规定，由护理部和药剂科制订具体规范执行。