广播、电视类优秀作品扶持项目申请表.docx

广播、电视类优秀作品扶持项目申请表作品名称作品类别（广播/电视）制作机构名称（个人报送填写个人）作品时长（秒）作者姓名（最多填写5人，将印制于荣誉证书）1、2、3、4、5、作者职务1、2、3、4、5、联系人姓名联系人职务联系人手机作品完成日期通信地址及邮编声明兹承诺该作品具有完整、合法的著作权，不存在抄袭、借用等法律问题，如出现相关问题，将退回该作品的全部扶持资金和证书，并承担相关法律责任。所有人签名：年月日市级广电主管部门意见和制作机构意见（个人报送无需填写）盖章年月日省级广电主管部门意见盖章年月日备注注：报名表信息将与荣誉证书信息相关联，请务必按照真实情况慎重填写。优秀传播机构申请表机构名称机构类别（政府机关/事业单位/企业等）全年播出公益广告总条次全年播出公益广告总时长（分钟）全年播出“全国优秀公益广告作品库”作品总条次全年播出“作品库”作品总时长（分钟）播出“作品库”作品总条次占播出公益广告总条次比例播出“作品库”作品总时长占播出公益广告总时长比例联系人姓名联系人职务联系人手机机构法人或主要负责人姓名通信地址及邮编主要工作成果注：1.2019年内公益广告传播主要工作成绩；2 .2019年内公益广告传播制度建设情况；3 .如播出机构申请，请写明在2019年内是否因广告播出违规问题被各级广电行政部门处罚，包括但不限于通报批评、诫勉谈话、违规整改通知等；4 .其他工作成绩。市级广电主管部门意见盖章年月日省级广电主管部门意见盖章年月日备注优秀组织机构申请表机构名称机构类别（政府机关/事业单位/企业等）联系人姓名联系人职务联系人手机机构主要负责人或法人姓名通信地址及邮编2019年有无开展公益广告培训有/无联系人职务联系人手机本机构或本地区是否设立公益广告扶持资金主要工作成果注：1 .2019年内组织开展广播电视公益广告创作引导、专题培训、作品征集、集中展播等具体工作成绩；2 .如本机构或本地区已设立公益广告扶持资金，说明扶持金额、扶持项目设置、扶持资金用途、获奖作品和机构等具体情况3 .其他工作成绩。市级主管部门意见盖章年月日省级主管部门意见盖章年月日备注