延边州幼儿园教师资格申请人员体检表照片.docx

延边州幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.5.精神病6.其他（请注明）_受检者确认签字：上传播性疾病五官科裸眼视力左矫正视力左正数矫度左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（体检医院盖章）年月日备注填表说明：此表在体检前必须贴有本人照片，体检须经县级以上医院检查有效。此表须用A4纸正反面打印，单页打印使用无效。延边州高级中学、中等职业学校、初级中学、小学教师资格申请人员体检表姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系电话既往病史（本人如实填写）L肝炎2.结核3.皮肤病4.5.精神病6.其他（请注明）受检者确认签字：匕传播性疾病五官科裸眼视力左矫正视力左正数矫度左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）医师意见：（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（体检医院盖章）年月日备注填表说明：此表在体检前必须贴有本人照片，体检须经县级以上医院检查有效。此表须用A4纸正反面打印，单页打印使用无效。