2022ESMO胃癌指南新疗法（全文）.docx

2022年ESMO胃癌指南新疗法(全文)疾病预防2020年,全球新发胃癌病例超过100万(1089103),死亡768793例。随着人口老龄化及高风险群体数量的增加，疾病负担会继续增长。约10%胃癌表现出家族聚集性，高达3%的病例具有遗传倾向。关于胃癌预防方面，指南建议如下：如果怀疑有家族性癌症综合证，建议请遗传学家进行评估V,A基于人群的无症状个体内镜筛查仅适用于胃癌发病率极高的地区使用V,Bo诊断、病理及分子生物学早期胃癌通常无症状。晚期疾病常见的症状和体征包括吞咽困难、乏力、消化不良、呕吐，体重减轻、早期饱腹感和/或缺铁性贫血。然而在许多情况下，这些非特异性症状不会被重视。总之，约60%的胃癌患者因发现较晚或共病而失去根治性治疗的机会。内镜检查及活检是胃癌诊断的金标准。约90%的胃癌为腺癌。除病理分型外，胃癌分子图谱可以更好地了解胃癌的亚型，也可能有助于识别临床相关生物标志物和治疗靶点。肿瘤内和肿瘤间异质性是胃癌的一个特征，它会导致诊断和治疗充满挑战。在诊断、病理及分子生物学方面，指南建议如下：内镜活检应多处取材（5-8）以确保充分覆盖肿瘤全貌W,Bo病理应该按照WHO标准出具报告V,Bo可以采用免疫组化（IHC）和/或原位杂交扩增检测HER2表达IzA;ESCAT评分：I-A,IHC检测PD-Ll表达CPS评分I,A及MSI-H/dMMRIIzA;ESCAT评分I-B,这些都是有效的药物治疗的预测性标志物。分期及风险评估精细分期是患者可以得到适当治疗的基础。CT对于淋巴结分期的敏感性不一（62.5%9L9%）,全球目前缺乏统一共识标准。超声内镜对于淋巴结分期更为敏感(91%vs77%)胃癌临床分期应遵循AJCC/UICC第8版TNM分期。相关推荐如下：初始分期和风险评估应包括身体检查、血细胞计数和分类、肝肾功能、内窥镜检查和胸部、腹部土骨盆的增强CT扫描V,AoFDG-PET-CT不作为常规推荐III,Co对于可手术治疗的患者，推荐进行诊断性腹腔镜检查和腹腔灌洗细胞学检测，这些也是围手术期化疗的候选患者HLBo对于灌洗细胞学阳性的患者不确定是否适合外科手术切除。TNM分期应参照第8版AJCC/UICC分级手册IV,Ao胃癌的治疗局部疾病的治疗：在任何治疗决定之前进行多学科诊疗(MDT)是必须的IV,Bo切除:单纯内镜或手术切除仅适合非常早期的疾病（IA期）III,Bo对于IB-HI期胃癌患者推荐围手术期治疗及根治性手术切除I,Ao在手术容量较大的中心患者可以进行D2根治术IIfBo围手术期化疗：对于IB期及其以上的可切除胃癌患者推荐进行围手术化疗（术前及术后）IAo可能的情况下推荐包含氟尿喀碇、钠化合物和多西紫杉醇的3药联合方案U,Ao在能够耐受化疗毒性的前提下，FLOT方案是围手术期化疗的标准治疗方案I,A;ESM0-MCBS1.1版评分:Ao对于不适合3药化疗的患者推荐使用氟尿嚏碇联合顺笆或奥沙利粕作为围手术期化疗方案ILBo辅助治疗：IB期及其以上的患者如果手术前没有接受术前化疗强烈推荐给与辅助化疗I,Ao对于切缘阴性（Ro切除）的患者，术后放疗没有显示出额外获益，因此不推荐使用LDo对于接受过术前或术后化疗的患者，术后放疗没有显示出获益，不推荐使用U,Eo对于没有接受围手术化疗且未行D2淋巴结清扫的患者,应考虑给予辅助化放疗LCo对于切缘阳性（RI切除）的患者，可以根据个体情况进行辅助放疗或化放疗，但不作为标准治疗推荐WCo对于胃癌根治术后MSI-H的患者，不建议进行术后辅助化疗W,Do但是如果术前需要对肿瘤进行降期处理，推荐FLOT方案化疗。局部进展期及转移性患者的治疗：治疗方式包括化疗，靶向治疗和免疫治疗。一线治疗一线推荐笆类联合氟尿口密陡方案。优先推荐奥沙利粕，特别是老年患者LAoS-I仅推荐亚洲患者使用I,Ao考虑到较高的毒性及疗效的不确定性，以紫杉醇为基础的三药化疗方案在一线治疗中不作为标准推荐LC对于铀类复合物毒性不耐受患者，伊利替康+5FU方案可作为一线替代方案PLBo曲妥珠单抗联合化疗推荐用于HER2阳性胃癌患者IzA;ESMo-MCBSvl.l评分3;ESCAT评分I-Ao纳武利尤单抗联合化疗推荐用于进展期、初治、PD-Ll表达CPS5的食管胃结合部及食管癌患者I,A;ESMo-MCBSvl.l评分4o帕博利珠单抗获批用于PD-Ll表达CPS10的食管或胃食管结合部腺癌患者zC;ESMo-MCBSvl.l评分4o二线及后线治疗：雷莫卢单抗联合紫杉醇是胃癌标准二线治疗方案IzA;ESMo-MCBSvl.l评分：2o雷莫芦单抗单药治疗也是一种选择I,B;ESMo-MCBSvl.l评分1。对于雷莫芦单抗不可及的地区,单药紫杉醇、多西他赛I,A或FOLFIRI化疗I,B均是二线推荐方案。HER2阳性患者一线使用曲妥珠单抗治疗进展后，二线不推荐继续使用I,D,但是可以考虑使用德喜曲妥珠单抗(DS8201),B;ESM0-MCBSvl.l评分4;FDA获批,EMA尚未获批。MSI-H/dMMR患者二线治疗推荐使用帕博利珠单抗,A;ESMo-MCBSvl.l评分:3;ESCAT评分:I-Bo曲氟尿昔/替匹口密陡(TAS-102)推荐用于二线治疗失败的患者I,A;ESMo-MCBSvl.l评分：3o紫杉类或者伊利替康也可以作为备选方案口Bo转移性胃癌的手术治疗：除非是需要手术缓解症状，否则不推荐转移性胃癌患者进行手术治疗LDo一般情况下不建议切除转移瘤，但是对于部分高选择性的寡转移且对化疗有效的患者可以作为一种治疗方式VzCo此外，指南中还建议对胃癌患者的治疗应包含早期姑息治疗及营养支持I,Ao除诊断治疗外，关于随访问题建议如下：建议规律随访以发现和治疗症状，心理支持及早期发现复发LBo随访计划应根据患者个体和疾病分期制定VzBo在饮食上应注意维生素和矿物质缺乏VlBo对于晚期患者的随访，主要目的是在明显临床疾病恶化前发现疾病症状的进展IVzBo对进一步抗肿瘤治疗的患者，建议每6-12周进行一次影像学随诊，特别是胸部和腹部CTIVzBo